Mientras los animales inferiores sólo están en el mundo,
el hombre trata de entenderlo.

Mario Bunge

1) La Psiquiatría es una rama de la Medicina, en consecuencia comparte con ella los mismos objetivos: la praxis, la acción sobre el hombre enfermo para aliviarlo y/o curarlo de sus sufrimientos.

2) Para distinguirse del resto de las ramas de la Medicina, la Psiquiatría debe tener suficientes elementos diferenciadores como para producir dicha división. Se ocupa entonces de:

a) Pacientes que estando afectados del cerebro no responden in toto a los parámetros de la neurología (espaciales) (Ejemplo: S. Korsakoff, etcétera).

b) Pacientes que responden a sintomatología compatible con algunos cuadros clínicos, pero que no responden adecuadamente a la terapéutica para esos cuadros clínicos o que semiológicamente no son coherentes, a pesar de estar bien diagnosticados (Ejemplo: hipocondríacos, histéricos, psicosis cenestésicas.)

c) Pacientes que estando clínicamente bien, presentan conductas (motoras o verbales) exageradas y/o absurdas (Ejemplo: psicosis, delirios, depresiones), no debidas a intoxicaciones.

d) Pacientes que presentan desadaptaciones sociales graves (psicopatías), intranquilidad interior parcialmente incapacitante (neurosis, psicopatías).

e) Pacientes en quienes el sufrimiento, el malestar (subjetivo y/u objetivo), existe, pero que no encajan en las demás ramas de la Medicina.

La metodología terapéutica es pragmática-reactiva: al hiperexcitado se lo trata de inhibir; al inhibido (depresivo) se lo trata de excitar; al desadaptado se lo intenta adaptar. Es decir, restablecer el desempeño equilibrado de la persona de acuerdo con sus parámetros individuales y culturales.

Para ello se siguen los siguientes pasos:

- Observación;

- Descripción;

- Estudios auxiliares (EEG, TAC, RNM, análisis clínicos, derivaciones, etcétera);

- Deducción diagnóstica;

- Clasificación nosológica;

- Acción terapéutica (fármacos, contención, reclusión, acompañamientos periódicos, psicoterapia, etcétera).

Las observaciones producen generalizaciones, y cuando a partir de estas generalizaciones tratamos de formular una teoría, es decir, una serie de pensamientos coherentes acerca de los hechos observados, salimos del terreno de la Psiquiatría (eminentemente práctica) y entramos en los dominios de la psicopatología. Aquí nos manejamos con abstracciones, mientras que en la Psiquiatría nos manejamos con elementos concretos.

La psicopatología, entonces, da cuerpo y estudia los sistemas teóricos derivados de la observación, descripción y resultados de la terapéutica psiquiátrica.

En consecuencia, la psicopatología tiene dos fuentes: por un lado la acción psiquiátrica, que le da los elementos primarios; y por otro lado la filosofía, que aporta los sistemas de pensamientos, necesarios para formular las teorías. ¿Por qué la filosofia y no una ciencia psicopatológica?

Porque la Psiquiatría es, en la actualidad, básicamente descriptiva (síntomas, signos); con ellos puede llegar a una primera generalización (síndromes) o segunda generalización (cuadros), pero ya el tercer paso es psicopatológico, es decir, debe formular una clasificación, una teoría acerca de los hechos observados. Luego utiliza la deducción, y hasta ahí se llega.

Para que sea una ciencia debe utilizar la inducción, que es propia del método experimental (muy en pañales aun en nuestra especialidad). Es decir, para que la psicopatología sea una ciencia, le falta completud metodológica. Por eso debe depender aún de la filosofía.

Todo el accionar profesional que realizamos sobre un paciente enfermo mental es propio de la clínica psiquiátrica: desde el primer contacto (la entrevista inicial, los estudios específicos, el diagnóstico, los tratamientos, seguimiento de la evolución) hasta el alta médica.

La semiología es una parte de la clínica psiquiátrica que se ocupa de diferenciar los síntomas significativos para llegar a un diagnóstico.

La programación terapéutica es el accionar orientado por el diagnóstico, realizado sobre el paciente y que tiende a restablecer el bienestar del mismo e incluye: tratamientos farmacológicos, tratamientos biológicos, psicoterapia, control clínico y dietético, terapéutica familiar, laborterapia, evolución (ajustes y conclusiones de la programación terapéutica), diagramación de las salidas, preexternación y externación, etcétera.

El objetivo de estas clases es ofrecer noción de los elementos que forman parte de las enfermedades mentales, es decir, los síntomas y signos. Para ello es necesario aprender un lenguaje con el cual describirlos.

La herramienta primaria que se usa en la semiología es la observación: dado que no podemos entrar en la mente humana, dependemos de la transcripción que haga el paciente de sus propias vivencias, es decir, dependemos de su discurso.

El paciente debe pasar de un nivel vivencial a un nivel verbal. Ese pasaje nos da una transcripción indirecta, y por supuesto, no del todo precisa. El receptor debe interpretar lo escuchado, con lo cual la decodificación del mensaje verbal se vuelve menos confiable aun. La serie de imprecisiones que se van sumando facilita que el error se incremente.

Otro elemento que debemos tener en cuenta es la conducta, lo no verbal: debemos prestar atención a los distintos giros del lenguaje, como ser el tono de voz, el énfasis; la expresión corporal que acompaña al discurso, la armonía entre los gestos y lo que el paciente expresa verbalmente.

En este punto observamos a veces una desarmonía en los esquizofrénicos, quienes dicen una cosa y expresan otra a través de sus manifestaciones no verbales.

Interviene también la interpretación del observador, quien distorsiona con su marco teórico lo observado.

Son tantas las variables a tener en cuenta en las enfermedades mentales, que evidentemente la posibilidad de error es muy amplia.

La semiología psiquiátrica se ocupa de los síntomas y signos que traducen los enfermos mentales, con el fin de llegar a un diagnóstico.

La metodología de la semiología es tomar los contenidos, por ejemplo un discurso o una conducta, y aislar las formas, que llamamos síntomas.

Si el paciente nos dice, por ejemplo, que está triste, angustiado, que no le encuentra sentido a la vida, y esto va acompañado de posturas y gestos acordes con un estado de desgano y flexión, constituye en su conjunto un contenido del que aislamos las formas que son semiológicamente significativas, lo que nos permite llegar a los síntomas, de ellos a los síndromes, y luego realizar un diagnóstico presuntivo, para finalmente orientar la terapéutica.

El objetivo de la semiología es el diagnóstico, y el objetivo del diagnóstico es la terapéutica.

Analicemos un caso clínico real para comprender la importancia de los conocimientos semiológicos:

Una joven de 28 años viene a la consulta después de haber sufrido una crisis.

Está bien vestida, presenta clara dicción y denota en su discurso una buena preparación cultural. Informa que es pintora. Está empleada en una empresa importante, en la que hubo un conflicto muy serio con gran resonancia pública. La paciente habría participado involuntariamente en ese problema administrativo.

La joven decía que tenía un insomnio que duró dos noches seguidas, que estaba agitada y muy apenada por lo que había pasado. Le pregunto si está triste y me dice que sí. Lloraba, se sentía culpable, creía que el problema había devenido a causa de su accionar.

Tenía una marcada inhibición, decía que no podía dormir ni hacer cosas, no tenía voluntad. Sentía opresión precordial y sensación de no poder respirar, como una cosa que le molestaba en el pecho. Este síntoma de angustia es muy frecuente cuando la tristeza desborda lo psíquico y pasa a manifestarse físicamente.

La actitud era de aflicción: tenía el cuerpo flexionado hacia adelante, que es muy propio de los estados de angustia.

Llamaba la atención una midriasis (dilatación pupilar).

El discurso era coherente, ya que los gestos y lo verbal eran armónicos. Decía que se sentía triste, culpable, sin ganas, y a su vez lloraba con el cuerpo flexionado. El todo conformaba algo armónico.

Tenía trastorno del sueño, del apetito, y había bajado de peso.

A través de lo que narra, automáticamente vamos separando los elementos semiológicos: tristeza, culpabilidad, inhibición, llanto, predominio de la flexión, discurso coherente, armonía entre el discurso y la expresión, trastorno del sueño, baja de peso y trastorno del apetito. Toda esta serie de síntomas constituyen un síndrome: el síndrome depresivo.

La tristeza, si tiene una intensidad o una duración ajustada al motivo, no constituye algo patológico. En el ejemplo, la tristeza de haber provocado un daño puede estar encuadrada en lo normal. Si practicamos la empatía (colocarse en el lugar del otro), podemos decir que nosotros, en esas circunstancias, también estaríamos tristes.

La tristeza, el llanto y la culpabilidad son en este caso, y desde el punto de vista de Dilthey, comprensibles.

Un duelo, por ejemplo, si se prolonga por seis meses no llama la atención, pero si dura más de un año, es materia analizable.

Aquí la midriasis desentona, ya que indicaría una sobreestimulación del simpático, mucha adrenalina, o podría el producto de una intoxicación por drogas. Todo el resto daría un síndrome depresivo.

Le pregunto si hay más elementos, algún otro síntoma, y dice que no.

La impresión que da esta joven es la de una persona muy sensible, insegura, melindrosa. La madre confirma estos rasgos de personalidad.

Así, la primera entrevista termina con una orientación diagnóstica de síndrome depresivo y una contención psicofarmacológica prudente de espera: ansiolíticos solamente para calmar la ansiedad y la angustia y permitir el sueño. Mientras, se continúa el estudio semiológico de la paciente para sacar mayor información que confirme la depresión, o nos reoriente hacia otro cuadro. El diagnóstico no se hace en una sola entrevista: es necesario observar la evolución.

Las dos entrevistas siguientes transcurren con los mismos parámetros.

La paciente no mejora, aunque está menos ansiosa.

Se siente muy culpable, entonces le recuerdo los términos del contrato terapéutico que se establece en la primer entrevista. Como se trabaja con información que da la paciente, se insiste en que ésta no debe ser falsa ni se debe omitir información, es decir, se espera sinceridad.

Le vuelvo a preguntar por los hechos, y en la cuarta entrevista dice lo siguiente: "Lo que pasa es que yo unos días antes de este escándalo fui a consultar a un «lugar malo», donde había una vidente que me dijo «cosas»". (Es una católica practicante).

Frente a un discurso como éste hay que percatarse de que la paciente está dando sólo los titulares de la noticia; es aconsejable entonces inquirir por los detalles y no realizar una escucha pasiva.

La vidente le había dicho qué iba a pasar con cada uno de los miembros de la empresa. La cuestión es que la paciente pensaba que la bruja había incidido en el escándalo económico. Se produce el siguiente diálogo:

—Para perjudicar al jefe, a mi familia, a mí. (Ideas de perjuicio).

Le argumento que no era necesario que ella le informara a la vidente quiénes eran los involucrados, ya que son figuras muy conocidas en el medio, y que el escándalo al que se refería era público, entonces me dice enfáticamente:

A pesar de un intento suave de convencerla de un posible error, nos encontramos con una marcada convicción (certeza).

¿Y por qué no creerle? ¿Se puede dar un caso así, donde se use información para perjudicar a un personaje importante?

Pero ella sólo había mencionado a la vidente nombres muy conocidos, el valor de la información era insignificante. No encontramos mucho sentido a la relación que hace entre dar sólo nombres y el perjuicio a la empresa. A pesar de eso, la paciente creía haber gravitado en el desencadenamiento del problema empresario (ideas megalómanas).

Cuando comienza a hablar más libremente, cuando se rompe el cerco de la reticencia, salen más elementos. Decía, por ejemplo, que cuando hablaban a su casa por teléfono, las mismas personas le decían a la madre una cosa y a ella otra (suspicacia).

Le pregunto en qué había consistido su error administrativo, y dice que se había equivocado en un número de formulario. Le digo que eso tiene un recorrido: de ella a su jefe, de su jefe al otro, etcétera, es decir que su error había sido visto por varias personas. Pero la que se sentía culpable era ella. Esto constituye una sobrevaloración de su papel en la empresa, es una idea megalómana.

A las ideas de persecución y perjuicio (la vidente, los de la administración, los poderosos), se le agrega una sobrevaloración de su importancia en el problema y una manera extraña, anómala, de relacionar hechos. La desconfianza, la certeza acerca de sus conclusiones, que no modifica con la contraargumentación, y el sentido autorreferencial, completan el cuadro.

En un primer análisis semiológico obtenemos una orientación diagnóstica (síndrome depresivo), y luego, una investigación más fina agrega otra presunción diagnóstica (síndrome delirante).

El tipo de contención psicofarmacológica de un síndrome delirante es distinta a la de un síndrome depresivo.

Se comprende entonces la importancia de realizar un análisis semiológico adecuado, el valor de la paciencia y el no quedarse con la primer etiqueta diagnóstica.

Al preguntarles, tanto a la madre como a la hija, por qué no habían comentado esto desde el principio, objetaron que era una cosa muy delicada, y temían que si trascendía las podían perjudicar laboralmente.

La idea de certeza en sus convicciones delirantes les quita a estos pacientes la noción de estar enfermos. Ella decía que veía claramente las cosas y que no estaba enferma: en consecuencia trataba de boicotear el tratamiento, es decir, no tomaba adecuadamente los comprimidos. Sí reconocía el síndrome depresivo, pero no su síndrome delirante, ya que la cosa era "así", como ella lo pensaba.

La madre señaló que se pasaba horas explicándole a su hija que su importancia en todo ese problema era ínfima, que en realidad todo se debía a una maniobra de tipo gerencial. Después que terminaba toda su argumentación (de horas de hablar), la hija mantenía su convicción inicial: la ideación era irreductible al razonamiento.

Se instrumenta una terapéutica con neurolépticos con el fin de neutralizar la idea delirante, ya que ocupa mucho del pensamiento de la persona: la congoja va aumentando y le da la sensación a la paciente de que los demás no la entienden. Como ella trata de explicar y la contrarrestan, concluye que no la interpretan, entonces toma la actitud de aislarse. No le encontraba sentido a hablar o expresarse, porque no iba a ser comprendida.

Luego de cuatro o cinco días seguía igual. Una de las características de los neurolépticos es que, suministrados a dosis bajas, llegan a su efecto completo al cabo de varios días. No así en el caso de los cuadros agudos, tratados a dosis altas en la Guardia del hospital.

Pasada una semana más la paciente "amortigua" su cuadro delirante: las ideas de perjuicio aminoran, habla más y se conecta más con sus amigas. Para ella sus amigas habían participado de todo. Decía, por ejemplo, que hablaban de cosas de siempre, pero en realidad estaban en "algo". Esto, en semiología, lo tipificamos como la sensación de cosa artificial o preparada. Para algunos delirantes lo que sucede está armado especialmente para él (autorreferencia): no es producto de la casualidad, todo es causal.

A partir de que el síndrome delirante se debilita, la paciente está activa, se ríe más, cuenta chistes, es decir, disminuye también su síndrome depresivo sin haberla medicado con antidepresivos, ya que lo depresivo era causado por la ideación delirante.

Un mes después realiza una crítica de su cuadro diciendo que había estado mal, que era posible que las cosas no hubieran pasado como se las imaginaba: hace una crítica de sus ideas delirantes.

Pero aun así hay que estar alerta para evaluar si la paciente está mejorando o simplemente se siente mejor y hace otra coraza más, es decir, no da información sobre sus certezas delirantes. Por eso es necesario realizar un seguimiento expectante.

En esto consiste el trabajo semiológico. La persona que consulta es una incógnita para nosotros, ya que no sabemos qué padece.

Emite un discurso que analizamos, observamos sus expresiones, y tratamos de sacar la mayor información posible del paciente y/o de sus familiares.

Se debe tener paciencia, persistencia, y esperar: un diagnóstico no se hace en una sola consulta.

Existen a veces esas intuiciones que permiten captar rápidamente el cuadro, pero por lo general el diagnóstico psiquiátrico se realiza después de todo un trabajo que incluye, además de lo observable, la consulta con otras especialidades, el psicodiagnóstico, el pedido de análisis comunes y especiales, estudios específicos como resonancia magnético nuclear, mapeo cerebral, etcétera.