Evolución del cuadro clínico

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Los excesos de la histeria1

Profesor Roberto Mazzuca2

 

 

Valor clínico actual de
la categoría de “locura histérica”

 

La necesidad de delimitar
histeria y psicosis surge cuando el concepto de histeria es
ampliado para abarcar, además de las crisis histéricas y
fenómenos corporales, rasgos de personalidad y fenómenos
alucinatorios y delirantes. En este caso fueron denominadas
“locuras histéricas”. Mientras Bleuler la consideró parte del
grupo de las esquizofrenias, numerosos clínicos objetaron esa
inclusión señalando que el carácter disociativo de la histeria
difería esencialmente de la Spaltung bleuleriana. Se
mencionarán en este sentido los aportes de Janet, que 
investigó el estado mental de los histéricos delimitando los
factores que determinaban los estados de desdoblamiento de la
personalidad característicos de esos sujetos; de Freud, quien
utilizó el término “psicosis histérica” para casos ricos en
fenómenos alucinatorios, delirios oniroides y estados
hipnoides, que también abordó este tema en la neurosis
demoníaca del pintor Haitzmann y la Gradiva de Jensen y,
finalmente, en las distinciones sobre la alucinación en la
esquizofrenia, el sueño y la amentia. Por último, se hará una
referencia a l
a desaparición de
la histeria en los sistemas diagnósticos originados en

la psiquiatría anglosajona (DSM
IV, CIE 10) y a las contribuciones sobre este tema derivadas
de la obra de Lacan.

 

 

 

Los excesos de
la histeria

 

La histeria es una categoría clínica milenaria:
contamos con descripciones de síntomas que muestran que ya los
egipcios la reconocían. Desde la cultura griega ha conservado
su nombre, el cual, como es sabido, proviene de útero, De allí
que durante mucho tiempo fue considerada propia de las
mujeres. Recién en el siglo XVII, al iniciarse el desarrollo
de la anatomía y la investigación del sistema nervioso, se
trasladó su localización desde el útero al cerebro. Por
primera vez, entonces, se la reconoció como una enfermedad que
podía afectar a ambos sexos, pariente de la epilepsia. Pero
esta concepción neurológica era tan discordante con la ideas
psiquiátricas de la época que fue ignorada por varios siglos.
Cuando Freud, a su regreso de su estada en París para estudiar
con Charcot, publicó su artículo sobre un caso de histeria
masculina, fue recibido con desdén por su colegas vieneses. El
hecho de que se haya conservado tanto tiempo la idea de una
enfermedad de mujeres constituye, sin embargo, un indicio de
que la psiquiatría reconocía connotaciones sexuales en sus
síntomas.

 

 

 

En cuanto a la composición
de su cuadro clínico, fue evolucionando a lo largo de los
siglos.

1.     
Inicialmente, se la identificó
con los ataques o crisis histéricas. Esto da cuenta de que se
la considerara pariente de la epilepsia y originó los estudios
de diagnóstico diferencial entre ambos tipos de crisis.

2.     
Pero muy pronto, ya entre los
griegos, se incluyó una serie de síntomas corporales que se
confundían con los de múltiples enfermedades.

3.     
Finalmente, se agregaron
características del estado mental, lo que hoy muchos denominan
rasgos histéricos de la personalidad.

4.     
Sobre este último grupo, a fines
del siglo XIX se delimitó un síndrome específico constituido
fundamentalmente por alucinaciones y delirios que recibió la
denominación de locura histérica.

 

 

Su naturaleza
psíquica y localización nosográfica

 

Es muy conocido que Freud inventa el
psicoanálisis a partir de su trabajo con pacientes histéricas,
problemática con la que se había familiarizado cuando estudió
con Charcot. Fue el primero en sostener abiertamente que la
formación de sus síntomas respondía a  mecanismos psíquicos.
Lo hizo en un trabajo de semiología neurológica en el que
mostró que las parálisis histéricas no podían confundirse en
el diagnóstico con las parálisis orgánicas, ya que aquellas,
en su conformación, no respetaban las vías del sistema
nervioso, sino, algo nunca visto en una enfermedad orgánica,
se formaban según el significado de las palabras. De este
modo, la histeria dejó de ser una enfermedad del sistema
nervioso -como sostenía todavía Charcot, a pesar de haber
proporcionado las bases firmes sobre las que se erigió la
tesis freudiana- para tornarse en una patología psíquica que,
junto con la neurosis obsesiva, pasó a constituir la pareja
protagonista de la clínica freudiana.

Un movimiento semejante se cumplió en la
psiquiatría, especialmente entre los discípulos de Charcot.
Por la misma época, Babinsky probó fehacientemente que las
parálisis histéricas no eran orgánicas, al punto de refutar
incluso la existencia de una lesión funcional, como la había
llamado el maestro parisino. De este modo, al perder toda
conexión con una base orgánica, se agregó un motivo más para
la desconfianza que siempre tuvo la psiquiatría hacia esta
entidad clínica. De allí que su desaparición, en la
actualidad, de los sistemas estadísticos como el DSM IV, no
constituya una novedad: es una manifestación más de una
tendencia que se ejerció de manera permanente en la historia
de la psiquiatría. Por otra parte, esa eliminación es
coherente con los criterios básicos con que se construyen esos
sistemas que, al definir trastornos observables bien
delimitados, no admiten síndromes tan polifacéticos y móviles
como son los síntomas de la histeria. Necesariamente deben
desmembrarlos en varias categorías. La histeria y la paranoia
son las dos categorías centrífugas, en el sentido de que
ambas, aunque por razones muy diferentes, tienden a ser
expulsadas de las nosografías psiquiátricas. A pesar de que
grandes clínicos se ocuparon de ella, desde Pinel y Esquirol,
Griesinger, Morel, Krafft-Ebing, hasta Janet y Kraepelin, la
histeria quedó ubicada en la psiquiatría siempre en un lugar
marginal.

 

 

Los  mecanismos de formación de
sus síntomas

 

Su existencia milenaria se prolongó hasta
nuestros días principalmente por el lugar privilegiado que
adquirió en el psicoanálisis, el cual proporcionó sus
fundamentos, distinguió sus formas y desarrolló una clínica
muy precisa, sobre todo en algunas de sus orientaciones, como
las de Freud y de Lacan. Otras escuelas psicoanalíticas, en
cambio, como Melanie Klein, la tuvieron en un segundo plano.
Freud la caracterizó por la firmeza de la represión y por una
forma especial de retorno de lo reprimido, el  mecanismo de
conversión, específico de la formación de sus síntomas, lo
cual indica que, en su concepción de la histeria, predominaba
el segundo grupo, los síntomas corporales, forma que fue
denominada pequeña histeria, como la del caso Dora.

Lacan, en cambio,
considera que la histérica se identifica imaginariamente con
un hombre, para desde allí interrogarse sobre la sexualidad
femenina: en qué, por qué y cómo una mujer suscita y sostiene
el deseo sexual de un hombre. Es por esto que en su concepción
se destaque el aspecto homosexual de la histeria. En cuanto
al  mecanismo de constitución de sus síntomas, ubica en el
primer plano, no la conversión, sino otro  mecanismo
freudiano, la identificación con el síntoma de los otros, lo
que le otorga esa apariencia de imitación o de contagio, como
en el ejemplo del pensionado: cuando una interna produce un
síntoma es seguida por gran parte de las otras. Aunque el
resultado sea un contagio, la vía por la que se produce es la
identificación de sujeto a sujeto en el deseo. Esta vertiente,
condujo a Lacan a ubicar la histeria no solo como una
patología sino también como la modalidad  misma por la que se
trasmite el deseo.

 

 

Los fenómenos colectivos de la
histeria

 

La medicina también se ha ocupado del contagio
en fenómenos colectivos que, como los de posesión, en
ocasiones han llegado a asumir la magnitud de verdaderos
movimientos sociales que no se desarrollaron solo en el
interior de los conventos sino que abarcaron ciudades enteras.
Estas epidemias de posesión se prolongaron mucho mas allá de
la edad media y moderna. En pleno siglo XIX, imbricada con el
proceso imperial francés,  se desarrolló una de ellas. Comenzó
en 1857 con un niña atacada de un mal extraño; en 1859 la
cantidad de enfermos alcanzaba ya los 150. Al año siguiente el
gobierno imperial, debido a la magnitud creciente del
fenómeno, toma cartas en el asunto enviando un médico al que
posteriormente debieron agregarse otras delegaciones. Un año
más tarde, el Ministro del Interior se vio obligado a instalar
un puesto de gendarmería. Al siguiente, debió enviarse el
Regimiento 76 de infantería. Recién en 1863 pudo declinarse el
control militar. Pasaron diez años más hasta que el episodio
pudo darse por superado.

Esta epidemia no fue un episodio aislado, sino
una de las últimas repercusiones de fenómenos de posesión que
tuvieron un gran desarrollo en la Europa de la segunda mitad
del siglo XVI y primera del XVII. En 1563, por primera vez un
médico se atreve a desafiar a la Inquisición al considerar la
posibilidad de enfermedad mental en las brujas y posesas. Fue
necesario esperar al siglo siguiente para que los médicos
fueran convocados como peritos en esos procesos. Recién
entonces, se formuló oficialmente el diagnóstico de histeria
para algunos casos de posesión. Estas ideas tardaron otro
siglo en difundirse y aceptarse. Este movimiento forma parte
de la obra civilizadora de la psiquiatría que tomó a su cargo
el espíritu científico de las luces y realizó varias veces la
operación de transformar en enfermedad los que hasta ese
momento eran considerados pecados o delitos. Por eso no
resulta erróneo ubicar el comienzo de la psiquiatría, en su
forma contemporánea, en el acto por el cual, por mítico que
sea, Pinel libera de sus cadenas a los alienados, sacándolos
de las prisiones para darles un lugar en la institución
hospitalaria. Se puede evocar también la transformación
realizada por la psiquiatría al lograr imponer la categoría
clínica de las perversiones, iniciando así el movimiento por
el cual muchas de ellas, incluida la homosexualidad, pasaron
primero de la categoría de pecados y delitos a la de
enfermedad y, finalmente, a su exclusión del campo de la
psicopatología como ocurre en la actualidad. Como vimos, mucho
antes de Pinel, la psiquiatría hizo ese movimiento con las
víctimas de la Inquisición, cuyos archivos fueron investigados
todavía por Charcot, como si se tratara de historias clínicas,
que le permitieron demostrar la objetividad de los síntomas
histéricos, es decir, cómo a través de los siglos y con
desconocimiento de sus actores repetían formas que se
acomodaban a ciertas reglas.

 

 

Las locuras histéricas en la
nosología psiquiátrica y psicoanalítica

 

No solamente en los estados de posesión la
histeria asume formas delirantes. Varios de los primeros casos
atendidos por Freud e incluidos en sus Estudios sobre la
histeria
, entre ellos también Ana O., la paciente atendida
por Breuer, presentaban entre sus síntomas diferentes clases
de alucinaciones, además de estados de

desdoblamiento de la
personalidad característicos de esos sujetos. Para englobar
casos de este tipo, se constituyó hacia fines del siglo XIX la
categoría clínica de las locuras histéricas, caracterizada por
“el polimorfismo de las manifestaciones delirantes, riqueza de
alucinaciones, delirio onírico análogo al delirio tóxico, y
posibilidad de tratamiento mediante hipnosis o psicoterapia”,
según la definición de Jean Claude Maleval, psicoanalista
lacaniano y catedrático de la Universidad de Rennes, quien se
ha ocupado en  numerosos trabajos del estudio de esta entidad
clínica construida tanto por la escuela francesa de
psiquiatría como por la de lengua alemana. En la primera, se
destacan los trabajos de Moreau de Tours, Legrand de Saule, y
sobre todo, los de Pierre Janet sobre el estado mental de las
histéricas y sus estudios, construidos detalladamente y
cuidadosamente expuestos, de los casos de Madeleine y de
Achille. En la segunda, cabe mencionar, en primer término, los
trabajos de Griesinger, y algo más tarde los de Krafft-Ebing.
La sexta edición del tratado de Kraepelin, la incluye en el
grupo de las neurosis junto con la locura neurasténica y la
locura epiléptica. Los delirios histéricos pueden ser agudos,
intermitentes, o aún crónicos.

Dos décadas más tarde, sin
embargo, esta entidad clínica desaparece de manera simultánea
con la creación, por parte de Bleuler, del grupo de las
esquizofrenias. Maleval llama la atención sobre cómo,
paradójicamente, el mismo Freud contribuyó en esta dirección
ya que, si bien en los primeros años de su trabajo utilizó el
término psicosis histérica e incluyó entre sus casos, como ya
mencionamos, algunos con manifestaciones alucinatorias y
delirantes, posteriormente, cuando inició el diálogo con la
escuela de Zurich, se dejó impregnar por las concepciones de
psiquiátricas de Bleuler, quien las incluyó dentro del amplio
y heterogéneo grupo que creó para continuar y modificar a la
vez la demencia precoz de Kraepelin. Los psicoanalistas
posfreudianos, por su parte, contribuyeron a desplazar esta
forma de la histeria hacia las psicosis, ya que, no solo
consideraron, justificadamente, la paranoia del Hombre de los
lobos como una psicosis, sino que aún Ana O. fue clasificada
entre las esquizofrenias, en un abuso de la categoría de las
formas pseudoneuróticas de esa entidad clínica.

 

 

Los excesos
actuales de la histeria

 

Cabe preguntarnos entonces
¿qué ocurrió con las locuras histéricas, esas formas “psicóticas”, 
entre comillas, de la histeria? ¿Desaparecieron en una cultura
que excluyó las prácticas demonológicas?, como opina Freud. ¿O
se expresan en la actualidad por medio de otras formas? Las
respuestas abarcan ambas alternativas.

En cuanto a la primera, se
puede tomar en cuenta el diagnóstico de Lacan, que sostiene
que la histeria mitigó sus formas y sus síntomas como
respuesta al surgimiento del psicoanálisis. Lacan describe la
histeria y sus síntomas en permanente diálogo con los
clínicos. Así como el globus histericus existió durante
cientos de años transmitido por las sugerencias de los médicos
que, a través de los interrogatorios, contribuyeron a su
conservación; el surgimiento del psicoanálisis, la posibilidad
de una nueva escucha ofrecida a los histéricos y, sobre todo,
la prescindencia de los métodos sugestivos en relación con la
histeria, condujeron, si no a silenciar sus síntomas, por lo
menos a moderarlos.

En cuanto a la segunda alternativa, cabe
preguntarse cuáles son las formas actuales de los excesos de
la histeria. En mi opinión, pueden señalarse por lo menos
cuatro.

 

1.     
Ante todo, la vía facilitada por
Bleuler al incluir las locuras histéricas, con la complicidad
de Freud, dentro del grupo de las esquizofrenias: se conocen
multitud de casos de histéricas tratadas, y aún internadas por
años, como esquizofrénicas. Estos casos no son novedosos:
proponen al clínico las mismas dificultades diagnósticas de
los casos muy conocidos: Madeleine y Achille, de Janet;
Natalia, de Víctor Tauk; Suzanne, de Marion Milner; Suzanne
Urban, de Ludwig Binswanger; o Marie-Christine de Maleval,
entre otros.

 

2.     
En segundo lugar, deben
mencionarse las anorexias actuales. Los psicoanalistas y
clínicos dedicados a su estudio y tratamiento coinciden en que
gran parte de los pacientes que integran este grupo se
caracterizan por una estructura subjetiva histérica y
responden al tratamiento como tales. Por lo general, cuando
ocurre alrededor de la adolescencia, como modo de resistencia
ante madres ansiosas y demandantes. No todas las anorexias
constituyen locuras histéricas, muchas de ellas llegan a la
psicosis. Aquí, al igual que dentro de los otros fenómenos
designados como síntomas actuales, se trata de un grupo muy
heterogéneo. Sin embargo, la clínica de la anorexia reconoce
en este campo un refugio para los excesos de la histeria, ya
que gran parte de quienes modulan su imagen corporal según las
formas ideales de la moda, presentan problemáticas y 
mecanismos propios de la histeria; se trata de un testimonio
ampliamente compartido.

 

3.     
En tercer lugar, debe hacerse una
referencia al síndrome de personalidad múltiple, aun cuando
esa moda no haya llegado hasta nosotros, sudamericanos, con la
misma intensidad y extensión que las anorexias. En 1972, la
personalidad múltiple parecía ser todavía una mera curiosidad.
En 1980 se convirtió en un trastorno oficial en la tercera
versión de DSM de la Asociación de Psiquiatría Norteamericana.
En 1982 ya se hablaba de la epidemia de personalidad múltiple.
En 1986 se diagnosticaron seis mil casos. Después, su
incremento fue calificado como exponencial. Ian Hacking,
epistemólogo norteamericano de las clasificaciones
psiquiátricas, se pregunta qué pasó: ¿se trata de una nueva
forma de locura, poco conocida anteriormente? ¿o existía desde
antes pero no se la sabía reconocer? Diversos indicios indican
que su modo de transmisión no es diferente de las epidemias de
otros siglos y, especialmente, que su reconocimiento e
inclusión como categoría diagnóstica no han sido ajenos a su
desarrollo.

 

4.     
Finalmente, corresponde preguntar
si los fenómenos de posesión son específicos de otras épocas,
como Freud sostuvo cuando escribió su artículo sobre el pintor
Haitzmann: Una neurosis demoníaca del siglo XVII, o
continúan existiendo en la actualidad. Todo indica que su
desarrollo no fue propio de un único momento de la historia,
particularmente propicio, sino que se desarrollan toda vez que
esas condiciones vuelven a presentarse en muy diferentes
grupos culturales. No son hechos que transcurran solamente en
la ficción fílmica, sino en la vicisitudes de las sectas que
mantienen su creencia en los espíritus y la posesión, algunas
de origen afrobrasilero, pero también de otras latitudes. No
es extraño, entonces, reencontrarlas en determinados nichos
culturales de nuestras propias ciudades, a veces por sí solas,
otras en delirios a dúo, o colectivos, donde pueden converger
distintas estructuras psicopatológicas y combinarse las
locuras histéricas con las psicosis propiamente dichas.

 

 

El diagnóstico diferencial entre
locuras histéricas y esquizofrenias

 

Los problemas de diagnóstico diferencial entre
las locuras histéricas y las psicosis, especialmente, las
esquizofrenias, fueron señalados desde el nacimiento de ambas
categorías clínicas. N
umerosos
clínicos objetaron la amplitud abarcativa del grupo de las
esquizofrenias, señalando que el carácter disociativo de la
histeria difería esencialmente de la Spaltung descripta
por Bleuler como el proceso basal de la esquizofrenia. Debe
mencionarse a Janet, quien investigó el estado mental de los
histéricos y delimitó los factores específicos de los estados
de desdoblamiento de la personalidad característicos de esos
sujetos. Por otra parte, las contribuciones del psicoanálisis,
aún las de Freud, pero sobre todo de Lacan, resultaron
decisivas en el establecimiento de los rasgos diferenciales de
ambos tipos de delirios.

Para terminar, mencionaré
brevemente los cuatro grupos en que pueden distribuirse:

 

1.     
La modalidad del
desencadenamiento o, como la llamaba Freud, las ocasiones de
la enfermedad. Mientras en las psicosis predomina la situación
delimitada por Lacan como la presencia de Un padre en lo real,
introduciendo una instancia tercera en la relación imaginaria
del sujeto con su pareja; en las locuras histéricas actúan
condiciones erógenas que movilizan la culpabilidad
inconsciente.

 

2.     
La modalidad
de delirio. Este responde a mecanismos disociativos,
automatismos mentales y alteración de la estructura del
lenguaje, en el caso de la esquizofrenia. Se trata de delirios
oniroides, con alteración del registro imaginario y la
presencia de significados inconscientes, en las locuras
histéricas.

 

3.     
La evolución
del delirio, ya que en las últimas no se presentan deterioros.

 

4.     
Finalmente, la
respuesta a la transferencia. Las locuras histéricas se
comportan en este sentido de igual modo que las otras formas
de histeria y son susceptibles del tratamiento analítico o, en
general, de mejoras por vías psicoterapéuticas, como quedó
señalado desde el momento  mismo de su constitución como
entidad clínica.

 


Notas al pie:

1) Artículo correspondiente
a la Mesa Redonda de Psicopatía del 10º Congreso Internacional
de Psiquiatría.

2)
Profesor Titular de la Cátedra de 
Psicopatología, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos
Aires, Psicoanalista. Dirección:

mazzuca@programaclinico.com


: : Si tiene cualquier inquietud escríbame a
hugo@marietan.com : :

 

Sobre el autor

Hugo Marietan

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Hugo Marietan

Nacido en Buenos Aires, en 1951

Médico, Facultad de Medicina, Universidad de Bueno Aires, 1981, MN 62757

Médico Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, 1986

Formación Docente: Egresado del Curso de Formación Docente Pedagógica en Ciencias de la Salud y Carrera Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

Docente Adscripto a la Carrera Docente Facultad de Medicina. de la Universidad de Buenos Aires desde junio de 1991 a la fecha.

Académico Titular de la Academia Internacional de Psicología de Brasil (2002)

Para ver el curriculum completo: https://marietan.com/curriculum/

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