Clínica psicoanalítica
de la melancolía¹

Roberto Mazzuca²

En esta mesa que se
caracteriza por el hecho de reunir aportes de la biología, la
psiquiatría y el psicoanálisis, modalidad concebida y
sostenida a lo largo de varios congresos por su coordinador,
el Dr. Hugo Marietán, me corresponde esta vez presentar la
perspectiva psicoanalítica en el abordaje de la melancolía.

Lo haré en dos pasos, el
primero, teórico, el segundo, clínico. Es decir que, en primer
lugar, intentaré reunir sintéticamente los principales
conceptos y nociones introducidos por Freud para dar cuenta de
esta patología, y después, para finalizar, pondré el acento en
sus variedades clínicas y formas de su tratamiento.

La subjetividad melancólica

El análisis freudiano se
caracteriza por centrarse en el eje de la intersubjetividad,
es decir, en las relaciones del sujeto con los otros o, según
los términos de algunas orientaciones psicoanalíticas, de las
relaciones de objeto. Estas relaciones pueden ser de amor, de
odio, o ambivalentes, pero también puede tratarse de una forma
especial de relación con el objeto que Freud delimitó con el
nombre de identificación. Esta acentuación del registro de la
intersubjetividad es una característica general de la clínica
freudiana y, por lo tanto, interviene con modalidades
específicas en las diferentes entidades neuróticas y
psicóticas. Sin embargo, tiene una preponderancia especial en
el caso de la melancolía para el cual Freud introduce una
analogía con el duelo, es decir, la constelación psicológica
con que el sujeto responde cuando se ve enfrentado ante la
pérdida de un ser querido o también de una instancia abstracta
como la que representan los ideales de diferente orden.

De aquí que el más
conocido de sus trabajos sobre el tema que nos ocupa ostente
esta comparación en su título: Trauer und Melancholie,
traducido en las últimas ediciones de su obra como Duelo y
melancolía. Cuando decimos comparación nos referimos a
similitudes pero también a sus diferencias. Así como el estado
del dormir, en que el sujeto se repliega y se aísla del mundo
exterior, es el modelo normal de lo que Freud definió como el
estado narcisista, de un modo semejante el proceso del duelo
es considerado por Freud como el modelo normal del acceso
melancólico: si el duelo resulta de la pérdida de un ser
querido, entonces también la pérdida de un objeto de alto
interés libidinal para el sujeto es el desencadenante de la
melancólica, aunque en este caso no resulta inmediatamente
reconocible en qué consiste esta pérdida..

El núcleo de la propuesta
freudiana gira en torno del origen y la naturaleza de los
lamentos y autorreproches melancólicos que Freud explica por
el fuerte componente de hostilidad que caracterizaba la
relación previa del sujeto con la persona amada. De allí que
pueda resumirse con la fórmula con que titulé un trabajo
anterior sobre este tema Ihre Klagen sind Anklagen: sus
lamentos son acusaciones, o bien, para reproducir algo del
juego de palabras de esa fórmula: sus autorreproches son
héterorreproches. Si se presta oídos, dice Freud, a los
reproches que el paciente se dirige, llega un momento en que
es imposible sustraerse a la impresión de que se adecuan muy
poco a su propia persona y muchas veces se ajustan a otra a
quien el enfermo ama o ha amado. “Así se tiene en la mano el
cuadro clínico si se disciernen los autorreproches como
reproches contra un objeto de amor que desde allí se han
reflejado sobre el propio yo”

¿Cuáles son los datos de
la observación clínica que justifican tal conclusión? No puedo
extenderme aquí en la secuencia completa que conduce a Freud a
sostener esa tesis, pero puedo señalar su elemento central que
consiste en percatarse de una contradicción en el
comportamiento del melancólico. Resulta llamativo, argumenta
Freud, que el melancólico no se comporte como el individuo
normal quien ante sus autorreproches adopta una posición de
modestia, tendiendo más bien a ocultarlos ante los demás. Por
el contrario, el melancólico carece de todo pudor y hasta
podría destacarse el rasgo exactamente opuesto, “el deseo de
comunicar a todo el mundo sus defectos, como si obtuviera de
esto una satisfacción”. Ellos no se avergüenzan ni se ocultan,
concluye, porque todo eso rebajante que dicen de sí mismos en
el fondo lo dicen de otro.

Una constatación de esta
tesis surge de otro rasgo del comportamiento del melancólico,
quien no solo está lejos de mostrar la modestia y sumisión que
serían coherentes con las personas tan indignas que declaman
ser, sino que más bien son martirizadores en grado extremo y
se muestran como si fueran víctimas de una gran injusticia,
razón por la cual también suelen despertar en el interlocutor
más irritación y fastidio que empatía y compasión.

La teoría freudiana de la
melancolía

La teoría que Freud
construye para dar cuenta de esta particularidad de la
subjetividad melancólica reposa fundamentalmente en dos
conceptos, ambos originales de su pensamiento, el de
identificación y el narcisismo.

Por medio del primero, es
decir, el concepto de identificación, Freud sostiene que el
sujeto evita el duelo ante la pérdida de la persona amada a
través del recurso de identificarse con el objeto perdido y de
reconstruirlo en su propio yo. De este modo, se disocia la
ambivalencia amor – odio y el yo, por una parte, conserva el
amor por el objeto abandonado y, por otra, el odio se ensaña
con ese objeto sustitutivo ahora reconstruido en el yo. Es por
esto que las quejas inequívocamente gozosas del melancólico
constituyen una satisfacción de tendencias sádicas.

Con el segundo de los
conceptos mencionados, el de narcisismo, que es específico de
las psicosis, Freud ubica la melancolía en el campo de estas
entidades clínicas en clara oposición con la paranoia.
Mientras en esta el narcisismo exalta e infla el yo del
sujeto, la identificación narcisista del melancólico, por el
contrario, constituye una herida permanentemente abierta para
la pérdida libidinal y vacía el yo hasta el empobrecimiento
total, una libidorragia, podríamos decir, que explica, dice
Freud, el asombroso eclipse en el melancólico de la pulsión
que en todos los seres vivientes los lleva a aferrarse a la
vida. Y esto, haya o no ocasión de suicidio, riesgo de todos
modos siempre presente en la melancolía.

Freud y la tradición
psiquiátrica

La elaboración y las
conclusiones que acabo de exponer muy sucintamente, aunque muy
originales del pensamiento freudiano, son construidas por este
en total continuidad y en congruencia con las finas
descripciones y precisas definición de la tradición
psiquiátrica que precedió su obra. Freud obtiene sus
conclusiones fundamentalmente a través del análisis del
discurso que caracteriza el delirio melancólico, con sus
quejas y autorreproches, aun cuando este no constituya un
componente fundamental de esta entidad clínica ya que la
psiquiatría había establecido con claridad, antes de Freud, la
existencia de melancolías sin delirio. Pero también había
destacado que, cuando surge, el delirio se segrega en total
continuidad y es consustancial con el humor melancólico.

Aunque la melancolía, al
igual que la histeria, es una categoría milenaria, su
delimitación conceptual es relativamente reciente. Ni siquiera
en la nosología de Pinel o de Esquirol la encontramos con su
sentido actual. Este fue fijado sobre el final del siglo XIX
por el gran clínico francés Jules Séglas, quien en sus
magistrales lecciones en la Salpêtrière caracterizó la
melancolía simple fundamentalmente como un estado cenestésico
penoso al que dio el nombre de dolor moral. Moral en
esta época no tiene una referencia ética sino que constituye
un término usual para diferenciar y oponerlo a lo físico.
Sería equivalente en la actualidad a dolor psíquico,
como se lo puede apreciar en los antecedentes del psiquiatra
belga, Guislain, que lo denominaba frenalgia, o de
Krafft – Ebing que lo llamaba neuralgia psíquica.

Séglas mostró que lo
esencial de la melancolía se organiza alrededor del dolor
moral y los fenómenos de enlentecimiento e inhibición de
diversas funciones corporales que son concomitantes con este
humor penoso. La sintomatología melancólica puede quedar
reducida a este núcleo fundamental, y se trata entonces de la
melancolía simple, pero también pueden desarrollarse
secundariamente ideas delirantes. Los primeros trastornos
delirantes derivan directamente de la cenestesia penosa:
depresión, apatía, lentitud, dificultad para fijar la atención
y agrupar las ideas, etc. Como el sujeto tiene conciencia de
esta condición, esta percatación se vuelve una segunda fuente
de dolor moral en la forma de desvalorización de sí mismo. De
este modo surgen progresivamente los diferentes contenidos que
serán los temas del delirio melancólico como un intento de
interpretación que explique y justifique ese estado. El
sentimiento de dolor moral, dice Séglas, conduce al enfermo a
la idea de que el es culpable, de que ha cometido un crimen, o
por lo menos alguna falta o error. Su indignidad solo puede
acarrear males y desgracias. Por otra parte, el sentimiento de
su incapacidad para pensar, querer y actuar confiere a sus
ideas una impronta de inferioridad. Su expectativa es el
empobrecimiento y la ruina. Si intenta suicidarse es con el
fin de suprimir un ser incapaz, inútil o aún peligroso para
los demás. Comparado con la riqueza y variedad de los delirios
paranoicos, el delirio melancólico es monótono y repetitivo.
Pero lo decisivo es que constituye un fenómeno secundario y
derivado directamente del dolor moral que constituye el
fenómeno elemental de la melancolía.

La clínica psicoanalítica de
la melancolía 

Para cumplir con el
objetivo de este trabajo que, como dije, es el de presentar la
perspectiva psicoanalítica en el abordaje de la melancolía,
podríamos extender nuestro comentario a los aportes de otros
grandes psicoanalistas. Como K.Abrahan que, ya antes que Freud,
había señalado el predominio en el melancólico de la
ambivalencia característica de la organización oral de la
libido. O bien M.Kein y sus conceptos de posición depresiva y
defensa maníaca. O también los de J.Lacan vinculados con su
construcción del objeto (a). Pero todos estos conceptos, y
otros que aquí omito, desarrollados por el mismo Freud o por
quienes continuaron con su obra, tienen utilidad sobre todo
por el uso que se hace de ellos en la práctica del
psicoanálisis, es decir, tienen interés especial para los
psicoanalistas.

En cambio, en una mesa
interdisciplinaria que se caracteriza, como la nuestra, por
una pluralidad de enfoques, me parece más importante destacar
el aporte principal de Freud en psicopatología y psicoterapia
a nivel de la clínica. Este aporte, que suele pasar
desapercibido aún para los mismos psicoanalistas, consiste, en
mi opinión, en el claro establecimiento de una discontinuidad
o heterogeneidad en las formas clínicas de la melancolía, y
constituye una peculiaridad esencial de la posición freudiana
en este tema.

Ante todo hay que destacar
la advertencia expresa que Freud incluye en el comienzo mismo
de su trabajo sobre la melancolía. Cito: “La melancolía, cuya
definición conceptual es fluctuante aun en la psiquiatría
descriptiva, se presenta en múltiples formas clínicas cuya
síntesis en una unidad no parece comprobada; y de ellas,
algunas sugieren afecciones más somáticas que psicógenas”.
Tenemos entonces una afirmación contundente sobre la
heterogeneidad de las diversas formas clínicas, y entre ellas,
ante todo, la distinción entre formas somáticas y psicógenas.
Freud aclara, también explícitamente, que su elaboración está
dirigida y restringida a los casos en que la naturaleza
psicógena de la enfermedad es claramente reconocible.

En segundo lugar, y ahora
dentro del campo considerado por Freud como de naturaleza
psicógena, podemos distinguir en esta cuestión dos posiciones
que, en sus extremos, pueden caracterizarse, una, por concebir
una gama gradual y progresiva del humor melancólico que va
desde el sentimiento normal de la tristeza, pasando por
diferentes estados depresivos, hasta las melancolías graves;
otra, que hace de esos diferentes estados entidades clínicas
claramente diferenciadas. Freud se ubica decididamente en esta
posición y, en cierto sentido, es su introductor, o precursor.

Hay varias razones para
que esta característica de la clínica freudiana haya pasado
desapercibida o desdibujada. En primer lugar, el hecho muy
conocido de la analogía que Freud establece entre el duelo y
la melancolía. “La melancolía se caracteriza en lo anímico,
define Freud, por una depresión profundamente dolorosa, una
suspensión del interés por el mundo exterior, la pérdida de la
capacidad de amar, la inhibición de toda actividad y una
disminución del sentimiento de autoestima que se manifiesta en
autoacusasiones y autoinjurias que en el extremo llegan a una
expectativa delirante de castigo”. E inmediatamente agrega a
esta definición: “Este cuadro se aproxima a nuestra
comprensión si consideramos que el duelo muestra los mismos
rasgos [que la melancolía], excepto uno, falta en él la
perturbación del sentimiento de sí. Pero en todo lo demás es
lo mismo.”

Esta peculiaridad del
enfoque freudiano, que visualiza la melancolía desde la
perspectiva del duelo, ha conducido a creer, erróneamente a mi
entender, que Freud establece una continuidad entre duelo y
melancolía. Se deja de lado, de esta manera, que la
comparación es introducida no solo para mostrar una similitud
sino también, y sobre todo, para discernir su diferencia.
Diferencia que en este caso reposa en la disminución del
sentimiento de sí que es el que da origen y que constituye,
como vimos, la especificidad de los procesos melancólicos. Hay
un error en la comprensión de la comparación freudiana entre
duelo y melancolía que conduce a creer que la melancolía
constituye un duelo patológico. Se trata mas bien de la
incapacidad para realizar el trabajo del duelo.

En segundo lugar, hay que
mencionar que la pareja, más conocida, entre duelo y
melancolía, hace pasar desapercibido que en la elaboración
freudiana se presenta en realidad, no una dupla, sino una
tríada. En efecto, en su artículo se distinguen y comparan
tres formas clínicas nítidamente diferenciadas: el duelo
normal, el duelo patológico y la melancolía. El término
intermedio es introducido para referirse a la modalidad que
adopta el duelo en ciertas patologías que no corresponden al
campo de la psicosis, pero que presentan algunos rasgos
parecidos a los de la melancolía. Por ejemplo, la severidad y
el sadismo de los ataques del superyo en la neurosis obsesiva.
A pesar de estas semejanzas que la clínica freudiana no puede
dejar de destacar, lo que predomina es la diferencia, ya que
en la neurosis obsesiva, aunque patológico, hay duelo, este
transcurre y se lleva a cabo. En la melancolía, por el
contrario, no hay duelo, hay un proceso enteramente diferente
que lo sustituye. El melancólico, como dije, se caracteriza
por la incapacidad de hacer un duelo.

Finalmente, conviene
destacar que el término que usa Freud, Trauer,
significa también tristeza, o aflicción. De allí que las
primeras ediciones castellanas de su obra hayan traducido el
título de su artículo como La aflicción y la melancolía.

De este modo vemos que la
elaboración freudiana está construida sobre la diferenciación
entre tres estados clínicamente diferentes:

1-    
El sentimiento normal de la
tristeza, que tiene por modelo el proceso del duelo. Estos
sentimientos pueden entenderse como microduelos.

2-    
Lo que en la actualidad los
psicoanalistas designamos como depresiones neuróticas. Freud
en su trabajo menciona explícitamente solo el duelo patológico
de la neurosis obsesiva, pero este concepto abarca, aunque no
se las mencione expresamente, otras patologías no psicóticas.

3-    
La melancolía.

En síntesis, se trata de
una serie de tres términos enteramente congruente con la
clínica freudiana. En primer lugar la oposición normalidad –
patología. En segundo lugar, dentro de la patología, la nítida
oposición entre neurosis y psicosis. Es esta distinción la que
resulta decisiva en la práctica psicoanalítica y la que
determina la modalidad de la conducta terapéutica que será muy
diferente en un caso y en el otro.

Podríamos extender estas
distinciones para abarcar el temperamento o carácter
melancoloide. Desde la perspectiva psicoanalítica podríamos
ubicarlo como una forma algo estereotipada del sentimiento
normal de tristeza. Al decir sentimiento se incluye tanto su
componente afectivo como las representaciones ideativas
concomitantes, es decir, lo que hoy suele llamarse componente
cognitivo. Pero podríamos considerarlo también como una
patología del carácter que puede presentarse tanto en una
subjetividad neurótica como en una psicótica cuya psicosis no
se haya desencadenado. En cualquiera de estos casos sigue
siendo decisivo, por lo menos desde el punto de vista de la
terapéutica psicoanalítica, distinguir el orden de la neurosis
y el de la psicosis.

Notas al pie:

1 Mesa Redonda Psicopatía – Tema: «El
Melancoloide» A.A.P. Octubre de 2002.

2 Profesor Titular Segunda Cátedra de Psicopatología Facultad
de Psicología, UBA.