Curso
sobre psicopatía 1, año 2004
Director Hugo Marietán
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Entrega 12
DSM IV y Psicopatía
Nos falta tratar el tema con respecto al DSM IV.
Definimos a la personalidad como una manera de ser.
Decimos que el psicópata no es que tiene una psicopatía en
el sentido de que se puede tener una tuberculosis, o algo
transitorio o mutable, sino que es un psicópata. El
psicópata es una manera de ser en el mundo, entonces la
pregunta es ¿la personalidad se puede trastornar?. Yo creo
que no se puede hablar de un trastorno de la personalidad,
siguiendo este razonamiento. Yo pienso que el término
trastornar o desordenar es inadecuado. Una persona es
estable, es una manera de ser, ¿cómo se va a trastornar?
¿Cómo va a desordenarse? Pienso que el término es
totalmente inadecuado. Es un intento para no hablar de
psicopatías, porque el término psicopatía también está muy
vapuleado, llega a ser algo peyorativo. Alguien comete un
acto agresivo porque sí, el cuñado de uno, por ejemplo, y
pasó a ser un psicópata; Leo Kaner ironizaba: «un
psicópata es alguien a quien no se quiere». Pero de ahí a
decir que es un trastorno de personalidad hay un trecho.
Otro tema es el de las transformaciones de la
personalidad, debida a noxa cerebral (traumatismo de la
corteza orbitaria anterior, tumores, etcétera). Pero aquí
la personalidad era de una manera antes de la noxa y,
después, hay un cambio muy notable de la conducta
habitual. Por eso se prefiere usar para estos cuadros el
nombre de pseudopsicopatías. En la psicopatía hay una
continuidad conductual, es así desde siempre. En la
pseudopsicopatía se pueden distinguir un antes, la noxa y
un después.
Por otro la psicopatía es infrecuente. Y si observamos el
desarrollo de los criterios podemos reconocer a varias
personas de nuestro entorno con estos rasgos (excepto los
asociales), por lo que es más una tipología que una receta
para determinar psicópatas.
DSM IV: Trastornos de la Personalidad (1)
Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres
grupos que se basan en las similitudes de sus
características. El grupo A incluye los trastornos
paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad.
Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o
excéntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial,
límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los
sujetos con estos trastornos suelen parecer dramáticos,
emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos
por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la
personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen
parecer ansiosos o temerosos. Hay que señalar que este
sistema de agrupamiento, si bien es útil a efectos de
investigación o docencia, tiene importantes limitaciones y
no ha sido validado de forma consistente. Además, es
frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo
varios rasgos de la personalidad pertenecientes a grupos
distintos.
Características diagnósticas:
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de
formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno
y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia
gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de
personalidad sólo constituyen trastornos de la
personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y
cuando causan un deterioro funcional significativo o un
malestar subjetivo. La característica principal de un
trastorno de la personalidad es un patrón permanente de
experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto
y que se manifiesta en al menos dos de las siguiente
áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad
interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A).
Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una
amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio
B) y provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo (Criterio C). El patrón es
estable y de larga duración y se puede descubrir que su
inicio se remonta al menos a la adolescencia o al
principio de la edad adulta (Criterio D). El patrón no es
atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro
trastorno mental (criterio E) y no es debido a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una
droga, una medicación o la exposición a un tóxico) ni a
una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo craneal)
(Criterio F). También se proporcionan criterios
diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos
de la personalidad incluidos en esta sección. Los ítems en
cada grupo de criterios para cada uno de los trastornos de
la personalidad específicos son enumerados en orden de
importancia diagnóstica decreciente según los datos
relevantes sobre eficiencia diagnóstica (cuando existen).
El diagnóstico de los trastornos de la personalidad
requiere una evaluación de los patrones de actividad del
sujeto a largo plazo, y las características particulares
de la personalidad han de estar presentes desde el
principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad
que definen estos trastornos también tienen que
diferenciarse de las características que surgen como
respuesta a estresantes situacionales específicos o a
estados mentales más transitorios (por ejemplo: trastornos
del estado de ánimo o de ansiedad, intoxicación por
sustancias). El clínico tiene que valorar la estabilidad
de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en
situaciones diferentes. La evaluación también puede verse
complicada por el hecho de que las características que
definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no
son consideradas problemáticas por el sujeto (por ejemplo,
los rasgos son a menudo considerados egosintónicos). Para
ayudar a salvar esta dificultad, es útil la información
aportada por otros observadores.
Tipos:
El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de
desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten
maliciosamente las intenciones de los demás.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de
desconexión de las relaciones sociales y de restricción de
la expresión emocional.
El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón
de malestar intenso en las relaciones personales,
distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades
del comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de
desprecio y violación de los derechos de los demás.
El trastorno límite de la personalidad es un patrón de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad.
El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón
de emotividad excesiva y demanda de atención.
El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de
grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón
de inhibición social, sentimientos de incompetencia e
hipersensibilidad a la evaluación negativa.
El trastorno de la personalidad por dependencia es un
patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con
una excesiva necesidad de ser cuidadoso.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un
patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y
el control.
Cuando se leen los criterios que maneja el DSM IV, como en
el caso del tipo paranoide, se llega a la conclusión que
uno conoce a muchos paranoides tanto en su trabajo como
entre sus familiares o inclusive uno mismo. Es decir que
son muchos los que pueden ser señalados como paranoides.
Es entonces evidente el choque conceptual con Schneider,
para quien los psicópatas son pocos. Creo que el DSM IV es
más una tipología, un estudio sobre variedades
conductuales, que una conceptualización sobre psicopatías,
salvo en el tipificado como trastorno de la personalidad
antisocial.
Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno
paranoide de la personalidad (301.0)
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la
edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son
interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de los
siguientes puntos:
1. sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a
aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a
engañar
2. preocupación por dudas no justificadas acerca de la
lealtad o la fidelidad de los amigos y socios
3. reticencia a confiar en los demás por temor
injustificado a que la información que compartan vaya a
ser utilizada en su contra
4. en las observaciones o los hechos más inocentes
vislumbra significados ocultos que son degradantes o
amenazadores
5. alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no
olvida los insultos, injurias o desprecios
6. percibe ataques a su persona o a su reputación que no
son aparentes para los demás y está predispuesto a
reaccionar con ira o a contraatacar
7. sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o
su pareja le es infiel
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado
de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica.
Criterios para el diagnóstico de F60.1 Trastorno
esquizoide de la personalidad (301.20)
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones
sociales y de restricción de la expresión emocional en el
plano interpersonal, que comienza al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. ni desea ni disfruta de las relaciones personales,
incluido el formar parte de una familia
2. escoge casi siempre actividades solitarias
3. tiene escaso o ningún interés en tener experiencias
sexuales con otra persona
4. disfruta con pocas o ninguna actividad
5. no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte
de los familiares de primer grado
6. se muestra indiferente a los halagos o las críticas de
los demás
7. muestra frialdad emocional, distanciamiento o
aplanamiento de la afectividad
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado
de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica.
Criterios para el diagnóstico de F21 Trastorno
esquizotípico de la personalidad (301.22)
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales
asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para
las relaciones personales, así como distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican
cinco (o más) de los siguientes puntos:
1. ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de
referencia)
2. creencias raras o pensamiento mágico que influye en el
comportamiento y no es consistente con las normas
subculturales (p. ej., superstición, creer en la
clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y
adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas)
3. experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las
ilusiones corporales
4. pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago,
circunstancial, metafórico, sobreelaborado o
estereotipado)
5. suspicacia o ideación paranoide
6. afectividad inapropiada o restringida
7. comportamiento o apariencia raros, excéntricos o
peculiares
8. falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los
familiares de primer grado
9. ansiedad social excesiva que no disminuye con la
familiarización y que tiende a asociarse con los temores
paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado
de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno
antisocial de la personalidad (301.7)
A. Un patrón general de desprecio y violación de los
derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15
años, como lo indican tres (o más) de los siguientes
ítems:
1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que
respecta al comportamiento legal, como lo indica el
perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención
2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente,
utilizar un alias, estafar a otros para obtener un
beneficio personal o por placer
3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas
físicas repetidas o agresiones
5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los
demás
6. irresponsabilidad persistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de
hacerse cargo de obligaciones económicas
7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia
o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a
otros
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza
antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente
en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio
maníaco.
Criterios para el diagnóstico de F60.3 Trastorno límite
de la personalidad (301.83)
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o
imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o
de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación.
3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí
mismo acusada y persistentemente inestable.
4. impulsividad en al menos dos áreas, que es
potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo,
abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de
comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o
de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad
del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa
disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas y rara vez unos días)
7. sentimientos crónicos de vacío.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar
la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado
constante, peleas físicas recurrentes).
9. ideación paranoide transitoria relacionada con el
estrés o síntomas disociativos graves
Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno
histriónico de la personalidad (301.50)
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de
atención, que empiezan al principio de la edad adulta y
que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes ítems:
1. no se siente cómodo en las situaciones en las que no es
el centro de la atención.
2. la interacción con los demás suele estar caracterizada
por un comportamiento sexualmente seductor o provocador.
3. muestra una expresión emocional superficial y
rápidamente cambiante.
4. utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar
la atención sobre sí mismo.
5. tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y
carente de matices.
6. muestra autodramatización, teatralidad y exagerada
expresión emocional.
7. es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable
por los demás o por las circunstancias.
8. considera sus relaciones más íntimas de lo que son en
realidad.
Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno
narcisista de la personalidad (301.81)
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en
el comportamiento), una necesidad de admiración y una
falta de empatía, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican
cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej.,
exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido
como superior).
2. está preocupado por fantasías de éxito ilimitado,
poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
3. cree que es «especial» y único y que sólo puede ser
comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras
personas (o instituciones) que son especiales o de alto
status.
4. exige una admiración excesiva.
5. es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas
irrazonables de recibir un trato de favor especial o de
que se cumplan automáticamente sus expectativas.
6. es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca
provecho de los demás para alcanzar sus propias metas.
7. carece de empatía: es reacio a reconocer o
identificarse con los sentimientos y necesidades de los
demás.
8. frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás
le envidian a él.
9. presenta comportamientos o actitudes arrogantes o
soberbios.
Criterios para el diagnóstico F60.6 Trastorno de la
personalidad por evitación (301.82)
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos
de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación
negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y
se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o
más) de los siguientes ítems:
1. evita trabajos o actividades que impliquen un contacto
interpersonal importante debido al miedo a las críticas,
la desaprobación o el rechazo.
2. es reacio a implicarse con la gente si no está seguro
de que va a agradar.
3. demuestra represión en las relaciones íntimas debido al
miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
4. está preocupado por la posibilidad de ser criticado o
rechazado en las situaciones sociales.
5. está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas
a causa de sentimientos de inferioridad.
6. se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco
interesante o inferior a los demás.
7. es extremadamente reacio a correr riesgos personales o
a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser
comprometedoras.
Criterios para el diagnóstico de F60.7 Trastorno de la
personalidad por dependencia (301.6)
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de él,
que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y
temores de separación, que empieza al inicio de la edad
adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco
(o más) de los siguientes ítems:
1. tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas
si no cuenta con un excesivo asesoramiento y reafirmación
por parte de los demás.
2. necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las
principales problemas de su vida.
3. tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los
demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación.
Nota: No se incluyen los temores o la retribución
realistas.
4. tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer
las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en
su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta
de motivación o de energía).
5. va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr
protección y apoyo de los demás, hasta el punto de
presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
6. se siente incómodo o desamparado cuando está solo
debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de
sí mismo.
7. cuando termina una relación importante, busca
urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y
el apoyo que necesita.
8. está preocupado de forma no realista por el miedo a que
le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.
Criterios para el diagnóstico de F60.5 Trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4)
Un patrón general de preocupación por el orden, el
perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a
expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la
eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y
se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o
más) de los siguientes ítems:
1. preocupación por los detalles, las normas, las listas,
el orden, la organización o los horarios, hasta el punto
de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. perfeccionismo que interfiere con la finalización de
las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto
porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado
estrictas).
3. dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con
exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no
atribuible a necesidades económicas evidentes).
4. excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en
temas de moral, ética o valores (no atribuible a la
identificación con la cultura o la religión).
5. incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles,
incluso cuando no tienen un valor sentimental.
6. es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser
que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las
cosas.
7. adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los
demás; el dinero se considera algo que hay que acumular
con vistas a catástrofes futuras.
8. muestra rigidez y obstinación.
Bibliografía
DSM IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, Ed. Masson, Barcelona , 1995
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y PSICOPATÍA
