Psicopatia Dr.Hugo Marietan

Trastorno Límite de
personalidad: constructos caracterológicos, fenomenológicos
y su correlación neurobiológica.

Dra. Teraiza E. Meza Rodríguez.* Medico
Psiquiatra Unidad de Higiene Mental  Dr. Juan
Tescaritt Chávez Acariguaedo. Portuguesa, M.S.D.S.

teraizamesa@hotmail.com

Resumen:

Los avances
en la neurociencia han permitido establecer un marco teórico
con bases neurobiológicas de los trastornos de personalidad.
Se identifican en los modelos propuestos hasta la
actualidad, una dimensión ansioso-inhibitoria que regula el
miedo y la evitación al peligro, así como una
activadora-impulsiva que rigen la acción sobre el entorno.
La correlación entre los síntomas y signos con la
neurobiología, abre un campo de suma importancia para la
psiquiatría. La presente revisión se fundamenta en la
analogía  neurobiológica y los constructos caracterológicos
y fenomenológicos del Trastorno Límite de Personalidad, con
algunas consideraciones en el abordaje farmacológico y
psicoterapéutico.

Palabras
claves: Trastorno límite de personalidad,
psicopatología, psicobiología.

Summary:

Advances in neuroscience they have
allowed to establish a theoretical mark with neurobiologic
bases of the disorders of personality. They are identified
in the models proposed until the present time, one
anxious-inhibitory dimension that it regulates the fear and
the avoiding to the danger, one activator-impulsive that
direct the action on the environment. The correlation
between the symptoms and signs with the neurobiology, opens
a field of supreme importance for the psychiatry. The
present revision is based in the neurobiologic analogy and
the characteristic and phenomenological of the Disorders
Limit of Personality, with some considerations in the
pharmacological boarding and psychotherapeutic.

Key works:
Disorders Limit of Personality, psychopathology,
psychobiological

Introducción:

Rastrear la evolución del concepto de
los trastornos de personalidad (TP), implica una búsquedas
exhaustiva que va casi desde Hipócrates de Kíos, pasando por
la denominada “personalidad autista” y “ciclotímica” de
Kraepelin, incluso según algunos autores, hasta años antes
con Griesinger¹. Mas tarde Kart Schneider,
determina una serie de personalidades patológicas en su
libro “Psicopatología clínica”, sentando las bases para la
clasificación actual de los TP.

El Trastorno Límite de Personalidad (TLP)
o Trastorno Bordeline,  el  cual se encuentra ubicado en el
grupo B de los TP², plantea algunas dificultades
diagnosticas, probablemente porque este rotulo era utilizado
en sus inicios para definir a todos aquellos pacientes que
no encajaban en ninguna caracterología conocida, o bien, los
casos de difícil diagnostico y tratamiento. Este trastorno
se acompaña por lo general en las fases iniciales con uno o 
más síntomas del eje I y del eje II  (comorbilidad con otros
trastornos de personalidad). A partir del DSM III R (APA;
346-347) aparece 8 ítems que describen el TLP, sin embargo
una definición acertada, sucinta y que recoge el rasgo más
resaltante del trastorno es la realizada por Schmideberg
(1959): Son personas “establemente inestables”. Debido a las
características clínicas de estos sujetos como lo son el de
ser extremadamente demandantes, exigentes, acríticos consigo
mismos, invasivos, y manipuladores; convierte a estos
pacientes en casos de “difícil manejo”.

Aspectos clínicos:

Los pacientes con un TLP se
caracterizan porque su estado de animo es impredecible y
caprichoso, exhiben frecuentes arrebatos de ira y violencia
que termina en crisis emocionales intensas y
autodestructivas, tienen baja tolerancia a la frustración,
sentimientos crónicos de vacío, relaciones interpersonales
intensas e inestables, tendencia a confundir intimidad con
sexualidad. Los rasgos impulsivos se evidencian por
alteraciones en el eje I: como juego patológico, abuso de
sustancias, gastos excesivos, trastornos alimentarios. La
imagen corporal esta distorsionada. La percepción de si
mismo y de los otros es dicotómica^2-3.
Dependiendo de la preponderancia de cada una de las
dimensiones sintomáticas anteriores Oldham (2001) propone la
existencia de 5 subtipos clínicos: Tipo 1: Afectivo. Tipo 2:
Impulsivo. Tipo 3: Agresivo. Tipo 4: Dependiente. Tipo 5:
Vacío

Constructos caracterológicos
(psicopatología):

La
estructura de personalidad del TLP se caracteriza por tres
componentes básicos:

1) Falta de
un sentido claro de identidad (confusión respecto a las
metas, prioridades y valores). 2) Defensas primitivas, como 
desvalorización, idealización, externalización, y
proyección.  3) Congruente sentido de la realidad, el cual
permanece intacto pero vulnerable a los cambios y a los
fracasos (manifestándose por una mala adaptación a los
mismos)⁴.

Complementando estos 3 factores, clínicamente se puede
observar tres rasgos fundamentales: 1) Relaciones intensas e
inestables.  2) Episodios de ira subida e incontrolada.  3)
Conductas compulsivas, sentimientos crónicos de vacío,
aburrimiento o soledad⁵.

Según la
teoría de Beck, los supuestos básicos del individuo juegan
un papel central, al influir en la percepción e
interpretación de los acontecimientos conformando la
conducta y las respuestas emocionales. En los pacientes con
TLP se encuentran tres supuestos que parecen desempeñar un
papel relevante en el trastorno: 1) “El mundo es peligroso y
malo” esta creencia lleva al individuo a la conclusión que
es peligroso bajar la guardia, asumir riesgos, revelar la
propia debilidad. Por lo cual aparece tensión, ansiedad
crónica, actitud de alerta. 2) “Soy impotente y vulnerable”
ante un mundo que es peligroso y malo hace que el individuo
limite no sea capaz de enfrentar con eficacia las exigencias
de la vida cotidiana. Resolviendo esta situación tornándose
dependientes.  3) Pero la opción de ser dependiente se ve
bloqueada por una tercera creencia “Soy intrínsecamente
inaceptable” lo que promueve conductas inadecuadas para
evitar el rechazo⁶. 

El dilema
del individuo se plantea de la siguiente manera: convencidos
de estar relativamente desamparados, en un mundo hostil, sin
una fuente de seguridad, vacilan entre la autonomía y la
dependencia sin confiar ni en una ni en la otra, forjando un
pensamiento dicotómico, con distorsiones cognitiva, que
hacen que evalúen en categorías mutuamente excluyentes, la
experiencia vital.

Young y
Swift (1988) desarrollaron una lista de lo que ellos mismos
denominaron “esquemas inadaptados tempranos”; su enfoque
difiere del modelo estándar de la terapia cognitiva,
proponiendo que a través de una niñez, marcada por abusos
sexuales y maltrato físico, se puede formar patrones de
pensamiento extremadamente estables, capaces de generar
pautas inadaptadas de conducta (Tabla I)⁶.
Refieren que cuando estos esquemas son activados por
acontecimientos que guardan relación con ellos, resultan
distorsiones del pensamiento, fuertes respuestas
emocionales, y conductas problemáticas. La amplia variedad
de esquemas inadaptados tempranos presentes en  el trastorno
limite de personalidad, explica la extensa gama de síntomas
que presentan estos pacientes⁷.

Los actos de autolesión (como los
cortes en las muñecas) y los gestos de tipo suicida o los
intentos reales de suicidio, son muy frecuentes en el TLP.
Estos intentos requieren de un abordaje psicoterapéutico muy
cuidadoso, he inmediato⁸. El carácter
ego-sintónico de los gestos o de los actos suicidas, lo
diferencia del sentimiento de dolor o de perturbación que se
presentan en respuesta a los acontecimientos vitales de las
personalidades no trastornadas. Los episodios de autolesión
o de automutilación se ha definido por algunos autores como
un mecanismo por el cual el paciente alivia los síntomas
derivados de la tensión social existente y no requieren de
hospitalización, por el contrario estaría contraindicada,
solo se requerirá si el comportamiento suicida esta asociado
a sentimientos de vacío crónico, desesperanza y/o episodio
depresivo mayor.

Bases
neurobiológicas del TLP:

La conexión
entre los aspectos neurobiológicos y las características
clínicas del TLP (cerebro/conducta), pueden proporcionar
datos importantes que orienten a la presencia de una
disregulación neuroquímica en la patogénesis del trastorno.
Andrew E. Skodol y col. relacionaron
las dimensiones de conducta más resaltantes del TLP como los
son: la conducta agresivo-impulsiva y la inestabilidad
afectiva, con cambios neurobiológicos; los cuales se
describen a continuación:

Conducta agresivo-impulsiva:

Múltiples autores han demostrado a
través de estudios por adopción (Coccaro et al 1993),
 por test de laboratorio (Cherek 1997a;
1997b; LeMarquand et al 1999), y a través de los
indicadores de la actividad serotoninérgica (Siever &
Trestman 1993; Coccaro et al 1989), la relación existente
entre las alteraciones neurobioquímicas y la conducta
agresivo-impulsiva. La serotonina es considerada como el
neurotrasmisor de los impulsos, necesaria para mantener la
cordura, y fundamental para ejercer un efecto inhibitorio
sobre la conducta. Es conocido que los
niveles de 5-HIAA metabolito de la serotonina; están
reducidos en el liquido cefalorraquídeo (LCR) de los
pacientes que cursan con mayor incidencia e intentos de
suicidio o actos impulsivos-agresivos; lo que sugiere una
deficiencia de serotonina en ellos¹⁰. Estudios
por imágenes detallan una reducción de la respuesta
serotoninérgica en las áreas límbicas posterior a la
descarga afectiva; al igual que en el corte orbito –
frontal, cingulado y corte ventro-medial; posterior a la
estimulación afectiva¹¹ .

Entre otras alteraciones descritas en
la literatura se encuentra: reducción de la triptófano
hidroxylasa, y del transportador de serotonina, cambio en
los receptores 5-HT1b, 5-HT1a, 5-HT2a los cuales están
 asociados a impulsividad y neuroticismo (Lesch et al 1996,
New et al 1998). Las modificaciones de los receptores 5-HT1b
se correlaciona con los intentos de suicidio (New et al
2001). Por lo anterior se podría sugerir que la reducción de
la serotonina y las transformaciones en el sistema
serotoninérgico se encuentran implicados en la conducta
impulsivo-agresiva de los pacientes límite.

Las experiencias vitales adversa tales
como “abuso sexual y físico” crónico, pueden activar el
sistema hipotálamo-pituitario-adrenal (Herman el et al
1989). Los esteroides adrenales interactúan con el sistema
serotoninérgico facilitando la formación de serotonina.
Avalando lo anterior tenemos que los corticoesteroides
producen un dow – regulation de los receptores
serotoninérgicos, (facilitando la formación de serotonina,
regulando los receptores serotoninérgicos, suprimiendo la
expresión del receptor 5-HT 1a en el gyrus dentado,  y
favoreciendo la inducción de los 5-HT2, en la corteza
cerebral)¹².

Otros autores han involucrado a los
receptores D4 en la génesis de la conducta impulsiva, sin
embargo los resultados no han sido concluyentes (Gelernter
et al 1997; Malhotra et al 2000).

Inestabilidad Emocional:

En un estudio realizado por Steinberg
et al 1997, en el cual se administro un inhibidor de la
colinesterasa: la physostigmine, a un grupo de pacientes con
TLP observaron un aumento en los ítems de depresión en la
escala breve de evaluación psiquiátrica (Brief
Psychiatric Rating Scale, BPRS),
comparado con el grupo control, y ningún cambio en los
pacientes sin TLP (Steinberg et al1997).
Esta descrito que la procaína
(anestésico local derivado del éster amínico terciario del
ácido paraaminobenzoico PABA con acción parasimpaticolítica)¹³
puede inducir síntomas disfóricos (depresión, tensión,
ansiedad irritación agresividad verbal y física, y agitación
psicomotora) y disociativos en los pacientes con TLP. Esta
respuesta esta mediada por el sistema colinérgico en las
regiones paralímbicas (Kellner et al  1987)¹⁴,
sin embargo los resultados son ambiguos. El sistema
noradrenérgico por si solo no juega un papel crítico en la
modulación de la respuesta reactiva, lo que si parece ser
importante en la inestabilidad afectiva vista en los
pacientes con TLP, es un aumento de la actividad adrenérgica
asociada a una reducción de la actividad  serotoninérgica¹⁴.

Psicosis-reactiva breve (Trastorno Psicótico Agudo y
Transitorio):

Los
pacientes con TLP pueden hacer una descompensación
paranoica, con ideas delirantes de referencia, pensamiento
mágico, y sospecha injustificada del otro. Realizan
micro-episodios psicóticos, generalmente en el marco de una
crisis interpersonal con sensación de abandono, sin embargo
se describe que estas crisis son raras sin la comorbilidad
de un trastorno esquizotípico de personalidad (TEP). El
incremento de los metabolitos de la dopamina en el LCR se
aprecian en el TEP con comorbilidad de TLP, más no se ha
reportado evidencia de un aumento de los mismos en los casos
de TLP con comorbilidad de TEP (Siever al 1991)^15-32-33.

La
anfetamina puede inducir crisis psicóticas  en los pacientes
con TLP, particularmente si ellos  tienen una comorbilidad
con el Síndrome de Estrés Postraumático (Schulz al 1985;
1988). Las anfetaminas, son sustancias aminérgicas capaces
de incrementar la transmisión de dopamina, produciendo
psicosis toxicas, que simulan y empeoran los síntomas
positivos en la esquizofrenia¹⁶. Los estudios
hasta la actualidad no son consistentes como para postular
que la dopamina juegue un rol fundamental en las crisis
psicóticas de los pacientes con TLP sin comorbilidad
psicopatológica.

Comorbilidad:

Feinstein
acuño el termino de comorbilidad y lo definió como
“cualquier entidad clínica adicional bien diferenciada que
existía previamente o que puede aparecer en el curso de la
evolución clínica de un paciente que sufre la enfermedad
estudiada”¹⁶.  En psiquiatría cuando aparecen
simultáneamente síntomas diferentes como ansiedad y
depresión, la posibilidad de que esta asociación indique la
presencia de dos entidades clínicas diferentes o bien señale
la existencia de una sola enfermedad con dos componentes¹⁷,
tiene que ver con las interrelaciones fisiopatológicas de
las enfermedades mentales. Es raro encontrar un trastorno de
la personalidad “puro” sin que existan elementos de otros.
También se ha mencionado que los pacientes con trastorno de
personalidad mas grave presentan muchas mas perturbaciones
que aquellos con niveles mas leves¹⁸.

En el TLP
dependiendo de la cantidad y subtipos de rasgos
psicopatológicos acompañantes del trastorno, habrá un mejor
o peor pronostico; por ejemplo los TLP acompañado de rasgos
depresivo-masoquistas pertenecen generalmente al grupo mas
favorable (mostrando un mayor grado de introspección y
motivación para la terapia); el TLP  asociado a rasgos
narcistas pertenece al grupo de pronostico intermedio y el
TLP asociado a características antisociales constituyen
generalmente el cuadro de tratamiento mas complejo y de peor
pronostico¹⁹.

Los
pacientes con TLP que mienten y que muestran una actitud
general de falta de honestidad, plantean a menudo
dificultades terapéuticas muy importantes, debido a que con
este comportamiento tienden a ignorar o despreciar al
terapeuta, más que a colaborar con el²⁰. Entre
los que presentan una comorbillidad paranoide cursan con
celotipias, que llegan incluso al borde del delirio, siendo
difícil la argumentación lógica con ellos, ni aun a través
de pruebas contundentes^21-33.

Con respecto al eje I la comorbilidad que se presenta con
mayor frecuencia son los trastornos del estado de animo,
abuso de sustancias, trastorno de la conducta alimentaria
(bulimia), trastorno de estrés postraumático, pánico, y
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Gunderson,
2001)

Diagnostico diferencial:

Trastorno Bipolar (TB):

Clínicamente el TLP se diferencia del TB en que las
oscilaciones del estado de ánimo son de tipo reactivo a
acontecimientos vitales, desencadenándose básicamente por la
sensación de fuertes sentimientos de rechazo; la crisis es
menos duradera y mas cambiante que en el TB³⁴.

Trastorno depresivo (TD):

Los síntomas depresivos en el TLP se
caracteriza por sentimientos de vacío, temor al abandono,
desesperanza, y conductas autodestructivas, a diferencia del
TD donde el síntomas mas importante es la anhedonia, con
presencia de quejas psicosomáticas, falta de un
desencadenante externo, e intensos sentimientos de
culpabilidad (American Psychiatric Association, 2001;
Gunderson) .

Distímia:

El diagnostico diferencial con la
dístimia también puede resultar difícil de  dilucidar,
distinguiéndose básicamente por la típica reactividad del
estado de animo característica del TLP²²,
 en contraparte a la falta de variabilidad de la
distimia.

Trastorno de Estrés Post-traumático:

Los sujetos
con un síndrome de estrés postrauma (SEPT) evitan por lo
general los estímulos temidos e incluso reexperimentan de
nuevo la situación traumática a través de los sueños,
escenas retrospectivas o pensamientos intrusivos. En cambio
a pesar de haber presentado una vivencia traumática
importante. no evitan de manera activa el estimulo
semejante, ni reexperimentación de el mismo (flash back)²³.

Consideraciones del abordaje farmacológico:

En el caso
muy particular del TLP la prescripción debe ser flexible (Zanarini
2004), el error mas común en el tratamiento del TLP es el de
indicar ansiolítico, estabilizadores del estado de animo,
antidepresivos y antipsicóticos; sumando a la antigua
 medicación la nueva, y nunca se sustituye o se revisa el
esquema completo. Se debe permitir la suspensión del fármaco
que no sea necesario, disminuir la dosis cuando la
sintomatología decrece, indicarlo solo por periodos breves,
fundamentalmente el grupo de los ansiolíticos y los
antipsicóticos. Recordar que la sintomatología en muchas
ocasiones es expresión de su necesidad de cuidado y
acompañamiento y esta puede ser satisfecha sin la
prescripción farmacológica.

La
Asociación Americana de Psiquiatría (2001) propone un
abordaje farmacológico siguiendo las tres dimensiones
sintomatológicas: síntomas afectivos, cognitivos,
impulsividad y descontrol conductual²⁴.

Síntomas
afectivos:

Los
Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina (ISRS),
son beneficiosos por su seguridad en caso de sobredosis y 
perfil de reacción adversa más benigno. La duración mínima
es de 12 semanas (fluoxetina 20-80 mg, sertralina 50-200 mg,
paroxetina 20-50 mg, fluvoxamina 50-300 mg, citalopram 20-60
mg). Si la respuesta no es adecuada a las dosis máximas, se
puede cambiar por otro del mismo grupo, la falta de
respuesta a una, no predice la falta de respuesta a otro
ISRS (American Psychiatric Association, 2001).  Los ISRS
mejoran considerablemente los síntomas de ira intensa y la
desinhibición de la conducta, la “disforia histeroide”, la
sensibilidad al rechazo, y la hostilidad.  Los medicamentos
de segunda línea que han mostrado eficacia en el manejo de
los síntomas de inestabilidad emocional son: los IMAO, y los
estabilizadores del estado de ánimo como el litio, la
carbamazepina, el ácido valproico, y más recientemente se ha
postulado el uso de la Lamotrigina (Pinto, 1998; Preston,
2004). En caso de ansiedad intensa se recomienda el uso de
Benzodiacepinas de semivida prolongada como el clonazepam,
recordando que en estos pacientes existe el riesgo de abuso,
intoxicación por sobre dosis, por lo que su uso debe
restringirse al máximo.

Impulsividad y descontrol conductual:

Los ISRS
son los fármacos de elección si el comportamiento esta muy
afectado y esta en riesgo la vida del paciente. Se puede
agregar un antipsicótico a dosis baja (haloperidol 1 a 2 mg,
trifluoperazina 2 a 6 mg, Olanzapina 2,5 a 10 mg,
Risperidona 1 a 2 mg, Clozapina a dosis baja de 50 mg.)
cuando hay conductas autoagresivas y de automutilación al
esquema previo.

Si la
respuesta al ISRS es parcial se sugiere potenciar el efecto
del antidepresivo con el carbonato de litio ^22-24-31.

Síntomas
cognitivos y perceptuales:

La piedra
angula es el tratamiento con antipsicóticos a dosis bajas,
uso debe ser puntual utilizándose solo cuando los síntomas
disfóricos y psicóticos ponen en riesgo al paciente. 
Retirándose tan pronto como los síntomas haya remitidos^22-24-25-31.

Consideraciones en el abordaje psicoterapéutico:

Se debe
recordar que esta patología evoluciona razonablemente bien
con psicoterapia intensiva y estable, la mas recomendada por
la literatura es la terapia  conductual-dialéctica,
desarrollada por Linehan para los pacientes con conductas
suicidas y los TLP²⁵. Otra es la terapia
cognitiva centrada en el esquema; que al igual que la
anterior es un enfoque algo diferente al modelo estándar de
la terapia cognitivo conductual, desarrollada por Young²⁵.

Debido a
las peculiaridades de los rasgos psicopatológicos del TLP se
debe tener presente las siguientes acotaciones: 1)
Determinar que se ha evaluado y tratado todo lo relacionado
con el suicidio en todas sus formas (ideación, amenaza,
gesto, e intento). 2) Abordar con prontitud cualquier
intento de abandonar el tratamiento. 3) Tratar la
sintomatología subyacente (angustia, disociación, bulimia,
depresión, hipomanía, consumo de sustancia). 4) Permanecer
alerta ante cualquier signo de ocultación, falsificación, y
tendencias antisociales por parte del paciente. 5) Posterior
a lo anterior se debe considerar los síntomas menos
perturbadores (ansiedad y depresión leve). 6) Definir o
identificar aquellos rasgos de personalidad que pueden
causar problemas en el trabajo o en las relaciones
interpersonales (hostilidad, agresividad, amargura, celos,
manipulación). 7) Identificar los rasgos menos perturbadores
para las personas que lo rodean y que son más problemáticos
para el paciente (timidez, masoquismo, servilismo, falta de
autoafirmación). 8) Elaborar un proyecto de vida con
objetivos reales tanto laboral, educativo, interpersonal a
largo plazo; 9) Abordar la ideonidad de la selección de
parejas y las actitudes hacia los miembros de la familia²⁶.

Escalas:

Existe una
escala desarrollada por el departamento de psicología medica
y psiquiatría de la facultad de medicina de la Universidad
Autónoma de Barcelona, la cual es el resultado de un trabajo
de investigación psicométrica iniciado por Claridge, Broks,
Muntaner y cols., en 1988. Ellos elaboraron una escala
general de propensión  a la psicosis, que intenta hacer
predicciones psicopatológicas a partir de la teoría de
rasgos y sirve para evaluar la predisposición para el TLP.
El interés en esta escala es mas de tipo psicopatológico que
de diagnostico²⁷.  Las preguntas son
simples y puede ser autoaplicada (Tabla II).

Conclusión:

El TLP es
un cuadro clínico cuya prevalencia es baja con respecto al
resto de los TP, aproximadamente el 1.16% de los TP²⁸
sin embargo el coste emocional tanto para el individuo como
para su entorno familiar y social es alto. Las reiterativas
conductas autolesivas y sus rasgos psicopatológicos de
inestabilidad, los ubica en los pacientes de pronóstico
reservado, con baja respuesta a la terapia y poca motivación
para el cambio. Si bien es cierto que un alto porcentaje de
los pacientes con TLP, señalan haber sido victimas de abuso
sexual o abandono durante su niñez²⁹, cabria
preguntarse si el abuso y su impacto destructivo sobre la
victima puede ser debido, al menos en parte, a cierto rasgos
de personalidad previa del individuo o bien ser producto de
un trauma emocional real³⁰. El enfoque
neuropsicopatológico apunta a que existe una alteración en
la actividad serotoninérgica como responsable de la conducta
agresivo-impulsiva del TLP, Así mismo señala que los
sistemas serotoninérgico y noradrenérgicos  son
interdependientes funcionalmente y que la manipulación de un
sistema conduce a cambios en el otro, este marco teórico
facilita el manejo farmacológico inicial para yugular la
crisis emocional y promover la iniciativa personal para que
el paciente explore conductas mas racionales, adultas y
constructivas, por ende mas satisfactorias, estables y
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ANEXO TABLAS:

TABLA I

Esquemas inadaptados
tempranos:

Adaptación de Schema-Focused
Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad.
J. Young, 1987.

TABLA II

De claridg y Broks 1984.
Versión española de Muntaner y cols., 1985, 1987 y 1988.