Curso
sobre psicopatía 1, año 2004
Director Hugo Marietán
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Entrega 11
Psicopatía y psicoanálisis
En esta oportunidad daremos a conocer dos enfoques del
psicoanálisis sobre el tema de la psicopatía: el de Otto
Kernberg, nacido en Austria, formado profesionalmente en
Chile y radicado en Estados Unidos, siendo director del
Instituto de Trastornos de Personalidad en el Hospital
Presbiteriano de Nueva York, y el del Profesor Roberto
Mazzuca, psicoanalista, Profesor Titular de Psicopatología
en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos
Aires.
Otto Kernberg
Otto Kernberg(1) enfatiza en que hay que diferenciar lo
que es la conducta antisocial de la estructura de
personalidad antisocial y que es muy importante
diferenciar la conducta antisocial de la criminalidad. La
criminalidad es un concepto legal, la conducta antisocial
es un concepto clínico psiquiátrico y critica al DSM III,
porque plantea la definición de la personalidad
antisocial en términos de conducta criminal.
Con respecto a la sinonimia,
Kernberg dice que el término tradicional para el tema que
estamos tratando, era de persona psicopática. Luego fue
reacción antisocial y el término contemporáneo es
personalidad antisocial.
Para este autor, la personalidad antisocial tiene una
estructura de personalidad de tipo narcisística. Kernberg
dice que los fundamentos de esta personalidad son:
autorreferencia excesiva, grandiosidad, tendencia a
superioridad exhibicionista, dependencia excesiva de
admiración por parte de otros, superficialidad emocional,
crisis de inseguridad que alternan con la grandiosidad
usual. Luego, dentro de las relaciones de objeto (con los
otros), sería intensa envidia consciente e
inconscientemente, mecanismos contra la envidia,
especialmente tendencia de explotación, incapacidad de
depender de otros, falta de
empatía con los otros, falta de compromiso interno
en otras relaciones.
Desarrolla también
las formas leves de patología del SuperYo, dentro de las
estructuras narcisísticas: la incapacidad de experimentar
depresión, la tendencia a tener grandes cambios de ánimo,
una tendencia a estar regido por vergüenza en vez de
culpa, el hecho de hacer actos antisociales. En este
sentido, el temor a que lo pillen determina ser honrado y
no un sentimiento de una moral interna. El sistema
adolesce de valor ético adulto, o sea que, para Kernberg,
los valores son infantiles.
La persona narcisística quiere ser admirada, porque es la
más rica, la que tiene más objetos, porque es la más
bonita, la mejor vestida, un contraste por querer ser
estimada por los valores más adultos.
Y con respecto a la patología del Super Yo grave, que para
Kermbeg constituye el síndrome del narcisismo maligno, las
características son: conducta antisocial, agresión
egosintónica dirigida contra otros en forma de sadismo o
dirigida contra sí mismo en forma de tendencias
automutiladoras o suicidas, sin depresión,
y una orientación paranoidea.
En la estructura antisocial propiamente dicha, tenemos
conducta antisocial desde la infancia (mentir, robar,
falsificar cheques, prostituirse, asalto, robo, asesinato,
robo armado), hay una ausencia auténtica de capacidad de
sentimiento de culpa y de remordimiento. Esto es
importante, porque el psicópata puede presumir de
remordimientos y una vez que lo han agarrado (no antes),
puede aparentar culpas y pueden
realmente mostrarse
estar arrepentidas, simplemente para conseguir una
atenuación de la pena.
La otra característica es total incapacidad de una
relación afectuosa con otros. Hay relaciones de tipo
parasitarias. El paciente, por ejemplo, dice el Dr.
Kernberg, puede tener una excelente relación con su tía,
resulta que la tía es la que le da dinero todo el tiempo,
es la única persona con quien se cuida de mantener una
buena relación.
Otra característica es la incapacidad de sufrir duelos
auténticos, con tristeza y melancolía, y en lugar de ello
surge rabia e impotencia por haber sido derrotados o
descubiertos.
Estos pacientes son incapaces de enamorarse o de mantener
una relación de amor como parte de sus relaciones
sexuales. Las relaciones sexuales están desprovistas de
todo tipo de ternura.
Otra característica que se nota es la ausencia de planear
«a futuro» y muchas veces el individuo actúa, aunque sea
muy inteligente, como si no tuviera ninguna conciencia de
las consecuencias para él mismo de su comportamiento. Hay
indiferencia por su futuro a largo plazo y también
suscribe (como todo el resto de los clásicos) que hay una
falta de capacidad de aprendizaje, no aprende de sus
propios errores y hay una repetición eterna de los mismos
patrones conductuales.
Otro rasgo importante es la incapacidad de identificarse
con valores morales. A veces, el antisocial es un experto
en leer las reacciones de los demás, en adivinar lo que
van a necesitar o hacer, pero no pueden captar la
dimensión ética.
Otto Kernberg postula
que el narcisismo patológico es un componente de la
psicopatía, ingresando elementos psicodinámicos en el
diagnóstico de la psicopatía. El narcisismo no patológico
es consecuencia de una buena evolución del Yo, es la
aceptación de la realidad, en tanto que la realidad puede
ser emplazada para satisfacer las necesidades (libido)
dirigidas hacia el exterior y hacia el objeto. Los sujetos
que no han podido realizar bien esta formación, el ideal
del Yo, por no haber
interiorizado suficiente amor y estimación recibido de
afuera,
muestran unas defensas narcisistas muy fuertes. No se
atreven a dirigir su libido hacia objetos exteriores y
consiguientemente se encierran en sí mismos absteniéndose
de recibir, precisamente, lo
que más les falta.
Otto Kernberg cuenta una anécdota que es muy importante y
ejemplificadora, que le ocurrió a él mismo, dice «Yo tenía
un psiquiatra en formación que robaba y yo no lo sabía y
después de terminar su formación me pidió cartas de
recomendación. Se las di en dos oportunidades, para dos
ocasiones distintas y después me llegó una carta donde el
director de la última institución, enfurecido, me decía
que cómo una persona como yo mandaba cartas de
recomendación de alguien que robaba en forma constante y
desmesurada. Este psiquiatra vino a verme para pedirme una
tercera carta de recomendación y entonces yo lo confronté
con la información de éstos directores», y la reacción de
él fue «ah, claro, si yo sabía que estos me iban a
perseguir». «O sea que le preocupó que lo persiguieran, no
tuvo ninguna preocupación por el cambio mío en la relación
con él. Y cuando yo le pregunté
qué pensaba él de mi reacción frente a toda esta
situación, él me dijo «me imagino que usted está enojado
conmigo, porque yo lo he engañado, si quiere no me dé la
carta». Es decir que no tuvo capacidad de darse cuenta de
mi reacción de tristeza por la pérdida de la relación
interna con un hombre que era muy inteligente y como les
dije, yo lo había supervisado durante un tiempo. Ahora
ustedes me pueden preguntar ¿cómo usted no hizo el
diagnóstico? Es sumamente difícil, como veremos en algunos
momentos más, hacer el diagnóstico fuera de una situación
clínica claramente definida, socialmente hacemos los
errores más garrafales con este tipo de estructura de
personalidad, por lo menos en el corto plazo».
Otto Kernberg hace un diagnóstico diferencial entre tres
tipos de estructuras, 1) el síndrome del narcisismo, 2) la
estructura social propiamente dicha, 3) la personalidad
narcisística con conducta antisocial. Entonces, el
síndrome del narcisismo maligno tiene conducta antisocial,
tiene una estructura narcisística y tiene un narcisismo
maligno. Pero no tiene capacidad de relaciones no
explotadoras, no tiene capacidad de identificación con
valores morales, no tiene capacidad de compromiso con los
otros y no tiene capacidad de sentimientos de culpa.
La estructura antisocial, propiamente tal, tiene conductas
antisociales, estructura narcisística, no tiene narcisismo
maligno, sí tiene
incapacidad de relaciones no explotadoras, tiene
incapacidad de identificación con valores morales, tiene
incapacidad de compromiso con otros, tiene incapacidad de
sentimientos de culpa. Y las personas narcisísticas con
conducta antisocial, además de una conducta antisocial
tienen una estructura narcisística, pero no
tienen narcisismo
maligno, incapacidad de relaciones no explotadoras,
incapacidad de identificación con valores morales, tampoco
tienen capacidad de compromiso con los otros, menos,
incapacidad de sentimiento de culpa.
Con respecto a esta última personalidad (narcisismo con
conducta antisocial), como decíamos que no tenía síndrome
de narcisismo maligno y sólo
tiene la personalidad narcisística con conducta
antisocial, son individuos cuya conducta antisocial es de
tipo pasivo parasitario.
Henderson había clasificado a los psicópatas en agresivos,
pasivos y creadores. Kernberg discute esto de creadores,
pero dice que en la conducta permanentemente agresiva
(ataque armado, robo con asalto, agresión física),
hay un síndrome de narscisismo maligno. En cambio, cuando
las tendencias antisociales son pasivas, tenemos la
mentira crónica, el robo pasivo, la explotación
parasitaria en lugar de la
agresión directa.
La pseudología fantástica corresponde a un síntoma en el
que el paciente inventa episodios novelescos y los narra
como si realmente le hubieran ocurrido a él. Son
conscientes del valor
de la realidad que puede ser atribuida a sus fantasías,
pero a veces y por períodos de duración variable, pueden
creer en ellas y vivir así en un mundo de irrealidad. Esto
está tomado del Tratado de Psiquiatría de E. Bleuler.
Dice Kernberg que en todo individuo narcisista deben
investigarse las tendencias antisociales. Pone por caso a
un profesor universitario de estructura narcisista al que
le preguntó en medio de la entrevista «¿Ha tenido
problemas con la ley o el impulso de estar envuelto en
situaciones que puedan crearle problemas con la ley, por
ejemplo, deseos de robar?» Y él le contestó «¿y cómo lo
sabe usted?» Y resulta que el hombre robaba en librerías
de arte, porque su especialidad era el arte y sentía que
podía apreciar mucho mejor esos libros que todos los demás
y tenía el derecho de robar los libros que no podía pagar.
Hablando de casos en que existen estructuras neuróticas de
personalidad con tendencias antisociales, no narcisísticas,
cuenta el caso de un médico que robaba en la cafetería del
hospital y lo agarraron. Lo iban a expulsar del hospital y
lo mandaron al departamento de psiquiatría. Dice que
Kernberg lo examinó y tenía una estructura de personalidad
obsesiva y con tendencia antisocial provocadora,
justamente para ser pillado. Había que ser bruto para
robar en la cafetería, siendo el médico del hospital.
Robar en la cafetería del mismo hospital era una
provocación. Luego de unos años de tratamiento, este
médico no volvió a tener una conducta antisocial
semejante.
Roberto Mazzuca
Psicopatía y psicoanálisis
(2)
Primero, se trata de un tema que no se puede considerar
completo ni cerrado. Segundo, lo que se designa con el
término de psicopatía no es exactamente
coincidente con el enfoque
dado por la psiquiatría clásica y el psicoanálisis.
Tercero, es necesario tener en cuenta que, desde la
perspectiva de la semiología psicoanalítica, lo que la
psiquiatría tradicionalmente delimitó como psicopatías
aparece como una categoría compuesta por grupos
heterogéneos. Finalmente, para terminar de presentar las
ambigüedades que predominan en este tema, no se puede
omitir que dentro del psicoanálisis en general y en la
orientación lacaniana en particular, las psicopatías no
han sido reconocidas de manera explícita. La clásica
nosología freudiana recuperada por Jacques Lacan organiza
el campo psicopatológico fundamentalmente en tres
categorías clínicas: las neurosis, las psicosis y las
perversiones; y las psicopatías no tienen claramente un
lugar en este sistema.
Propuse entonces, aceptando una sugerencia formulada por
el Dr. Marietán, que es en referencia a la estructura
perversa donde convenía localizar ese lugar.
Aceptar esta propuesta implicaba un obstáculo importante
derivado del hecho de que el término perversiones, tanto
en la psiquiatría como en el psicoanálisis, se refiere
muchas veces de manera específica a patologías de la
sexualidad, ya sea en el orden fálico -fetichismo,
trasvestismo- o en el del objeto -exhibicionismo,
sadismo-. Sin embargo, si tenemos en cuenta que la
enseñanza de Jacques Lacan desplaza la frontera del
concepto de perversión y lo lleva más allá de la
concepción freudiana que no termina de desprenderlo de una
referencia directa a la perturbación de la conducta
sexual, podemos acceder a una teoría generalizada de la
estructura perversa de la que las perversiones en el
sentido clásico constituyen solo un caso particular- y, de
este modo, encontrar allí las categorías, los mecanismos y
las posiciones subjetivas que nos permiten entender,
ordenar y explicar las conductas psicopáticas.
Esta posibilidad sigue siendo válida aún para aquellos
casos que no se consideran patológicos. Ésta es otra
diferencia sensible de la clínica lacaniana con respecto a
la de Freud, ya que las categorías clínicas: neurosis,
psicosis, perversión, son consideradas por Lacan como
estructuras subjetivas, es decir, diferentes modalidades
subjetivas no necesariamente patológicas en relación con
un criterio de normalidad, sino distintos modos de ser
sujeto, diferentes formas de ser.
Freud definió las perversiones en su relación con las
neurosis como el derecho y el revés, el negativo y el
positivo. Las neurosis son a las perversiones decía como
en una fotografía el negativo es al positivo. Podemos
entonces aplicar esta oposición a la relación entre las
neurosis y las psicopatías y verificar, de esta manera,
cómo los rasgos se oponen punto por punto en el neurótico
-especialmente en el obsesivo-, y en el psicópata.
Aplicando esta oposición en la dimensión de la
culpabilidad presenté, en la mesa del año pasado, la
ausencia de culpabilidad en el psicópata como lo opuesto
de la rígida conciencia moral del neurótico obsesivo, lo
que Freud llamaba el severo y cruel superyó primitivo que
acosa al neurótico con los autorreproches y los
remordimientos ante sus transgresiones fantasmáticas, es
decir, las que el neurótico cree que son transgresiones.
El psicópata, por lo contrario, sólo puede ser calificado
como transgresor desde el punto de vista de un observador
externo. Desde su propia posición subjetiva no es ni se
siente transgresor, hay una ausencia de culpabilidad que
desdibuja los contornos y las barreras entre lo prohibido
y lo permitido en el lazo social, se guía por sus propios
códigos.
Es por esto que reuní al psicópata y al neurótico en lo
que consideré una patología de la responsabilidad. En uno
por defecto, en el otro por exceso y por deformación, en
ambos casos hay un déficit en la responsabilidad.
Este contraste entre neurosis y psicopatía obtenido de la
generalización de la oposición entre neurosis y perversión
como modalidades subjetivas puede plantearse sobre otros
ejes, y de este modo destacar, como lo hace Lacan, el
contraste entre el goce y el deseo. Para el neurótico es
prevalente la dimensión del deseo en detrimento del goce
de la satisfacción pulsional que, en las neurosis, queda
sujeta más fuertemente a la eficacia de la represión y
otras vicisitudes pulsionales. Visto desde otra de sus
caras es equivalente a afirmar que el goce neurótico
siempre implica un alto grado de sufrimiento: la
satisfacción pulsional termina produciéndose por vías
indirectas y sobre todo a través de la satisfacción del
síntoma como retorno de lo reprimido. En la perversión,
por el contrario, es prevalente la vía del goce y el deseo
mismo se convierte en voluntad de goce. La satisfacción
pulsional se obtiene por vías más perentorias, la llamada
impulsividad del psicópata.
Pero podríamos destacar también un contraste sobre el eje
de la demanda. La modalidad neurótica conduce al sujeto a
ubicarse en dependencia de la demanda del Otro. Al
neurótico le gusta hacerse demandar y usa sus recursos
para que el otro le pida, le ruegue, le sugiera, le
ordene…, todas diferentes formas de la demanda con las
que espera sobre todo obtener el reconocimiento del Otro.
El psicópata, por el contrario, demanda, impone formas
sutiles de exigencia, incita al otro a la acción.
También podríamos marcar el contraste en las modalidades
del acto y comparar la seguridad, labilidad y rapidez del
psicópata, con el predominio del pensamiento, de la duda,
de la indecisión, la vacilación neurótica, sobre todo con
la duda obsesiva que determina una pobreza en la acción ya
que conduce una y otra vez a su postergación o bien a una
realización torpe que marca un fuerte contraste con la
abundancia, la habilidad y la seguridad del psicópata en
sus acciones.
Pero sobre todo conviene desplegar la comparación entre
una y otra modalidad subjetiva en el eje de la angustia y
el goce. Es sobre este eje que Lacan hace jugar la
distinción, en el interior de la estructura perversa,
entre el sádico y el masoquista. El sádico que
aparentemente persigue provocar la angustia en el otro
pero, en realidad, inconscientemente busca producir el
goce del Otro. El masoquista que aparentemente tiene el
propósito de suscitar el goce del otro pero, sin embargo,
inconscientemente lo que busca es angustiar al Otro.
Deberíamos ubicar al psicópata del lado de la modalidad
sádica para compararlo con el neurótico. En las neurosis
encontramos de una manera privilegiada el despliegue de
las diversas formas de angustia. No tenemos que olvidar
que correspondió a Freud la originalidad de introducir la
angustia en el campo de la psicopatología: y esto vale
tanto para la semiología de la angustia, es decir, los
diversos grupos sintomáticos a través de los cuales se
descarga, como para la nosología, es decir, las diferentes
categorías clínicas caracterizadas por distintas formas de
angustia. Y también para su teoría. Hoy puede parecernos
extraño ya que, después de Freud, no podríamos concebir el
campo de la psicopatología sin la angustia. Sin embargo,
antes de Freud, la clínica psiquiátrica prescindió
totalmente de esta dimensión esencial de la subjetividad
moderna.
Si Freud pudo darle ese lugar decisivo a la angustia es
porque inventó el psicoanálisis a partir de las neurosis y
es allí, en el campo de las neurosis, donde en primer
término investigó y reconoció sus diferentes formas: la
angustia de las neurosis de angustia, la angustia en la
histeria y en la obsesión, y la angustia de las fobias o,
como Freud prefería llamarlas hacia el final de su obra,
histeria de angustia. La angustia es consustancial con la
subjetividad neurótica en contraste con su casi ausencia o
bajo nivel en el psicópata que sólo se angustia en sus
momentos de crisis, es decir, en que fracasan sus
mecanismos psicopáticos. Momentos breves, por lo general,
transición hacia la recuperación de su equilibrio
psicopático.
En cuanto a Lacan, si mantiene el eje freudiano que
articula neurosis con angustia, es porque, sobre todo el
neurótico, se angustia ante el deseo del Otro. Por eso la
angustia que Freud caracterizó como señal de un peligro,
Lacan llega a definirla como la percepción misma, en el
sujeto, del deseo del Otro. Y esto es así porque, ante ese
deseo, el neurótico se niega a servir de instrumento del
goce del otro, su posición es de rechazo a ponerse al
servicio del goce del otro.
El psicópata, él, no se angustia pero no le ahorra esa
experiencia a su partener. Por el contrario, es muy activo
para enfrentar y sumir al otro en la experiencia de la
angustia. Actividad del psicópata que apunta a un objetivo
bien preciso: el intento de impelir a su pareja a acceder
al goce, de llevarla más allá de las barreras de la
inhibición y la represión. No al goce buscado y reconocido
por el neurótico, sino al goce prohibido de la
satisfacción de sus pulsiones reprimidas.
Bibliografía
1. Otto Kernberg, Diagnóstico Diferencial de la Conducta
Antisocial, Revista de Psiquiatría, 1988,volúmen 5, página
101 a 111, Santiago, Chile
2. Mazzuca, Roberto, El psicópata y su partener,
Revista Alcmeon, vol. 9, número 35, Buenos Aires, 2000.
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y PSICOPATÍA
