Las
Perturbaciones sexuales
Críticas a su inclusión como trastornos mentales en el DSM
IV TR
Prof. Dr. Juan Carlos Romi
Profesor
Titular de la Cátedra de Psiquiatría UBA- Borda
Comunicación
con el autor: jromi@intramed.net.ar
I Introducción:
Luego de cuarenta años dedicados a la sexología nos sigue
preocupando la inclusión de las perturbaciones sexuales
como patología mental en las distintas clasificaciones
internacionales de los trastornos mentales como el DSM
IV TR de la APA
(Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders),
y el CIE 10 de la OMS.
(Organización Mundial de la Salud)
empieza a publicar una Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE)
Desde fines del siglo XIX se ha intentado clasificar las
perturbaciones sexuales con términos como perversiones,
pervertimientos, aberraciones, degeneraciones congénitas y
adquiridas, etc., vinculados per-sé a enfermedades o
patologías mentales.
En nuestra experiencia como especialista en psiquiatría,
sexología y medicina legal hemos intentado delimitar las
perturbaciones sexuales como entidades propias solo
asociados en algunos casos a enfermedades mentales.
En nuestra tesis doctoral “Delimitación conceptual de
las perturbaciones sexuales” (Facultad de Medicina UBA
1980) ya hacíamos hincapié en la importancia de delimitar
las perturbaciones mentales de las sexuales.
De manera tal que intentaremos describir la importancia de
reconocer las perturbaciones sexuales desde el punto de
vista clínico asistencial y médico legal. El diagnóstico
de la patología sexual en cada individuo en particular
permitirá delimitar si la misma se encuentra o no asociada
a una patología mental, situación que no es razón
necesaria de causa efecto.
II El DSM IV TR
La
cuestión comienza cuando la OMS empieza a publicar una
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). A
lo largo del tiempo fue publicando sucesivas ediciones (CIE-1,
CIE-2, etc.), y, cuando llega a la sexta edición (CIE-6),
se inserta por primera vez un apartado destinado a
trastornos mentales, donde se incluyeron 10 categorías de
psicosis, 9 de psiconeurosis y 7 de trastornos del
carácter, del comportamiento y de la inteligencia.
Esta sexta edición es muy importante porque a partir de
ese apartado para trastornos mentales, un comité especial
de la American Psychiatric Association desarrolló
una variante que constituye la primera versión del DSM, y
que se llamó DSM-I. Fue el primer manual oficial de los
trastornos mentales con utilidad clínica ya que hasta
entonces la utilidad era simplemente estadística.
A
partir del DSM-I se publica luego el DSM-II con pocas
variantes. La confección del DSM-III se realizó junto a la
elaboración de la CIE-9, e introdujo importantes cambios
metodológicos, de utilidad para clínicos e investigadores,
tales como criterios diagnósticos explícitos, un sistema
multiaxial y un enfoque descriptivo que intentaba ser
neutral respecto de las etiologías.
Dichas innovaciones no fueron incorporadas por el CIE-9,
pues su propósito seguía siendo estadístico, no clínico.
Esto produjo no pocos desencantos, y se modificó entonces
el CIE-9 para adaptarlo al uso clínico, con lo cual nació
el CIE-9-MC (Modificación Clínica).
En
1987 se publica en USA el DSM-III R (versión revisada)
para cubrir una serie de inconsistencias en la
clasificación que tenía el DSM III original. Esta versión
estuvo vigente en nuestro país hasta principios del año
1995.
La
creación del DSM-IV, finalmente, se vio beneficiada por el
importante aumento de la investigación en el diagnóstico
generado por sus antecesores. Tiene aún mayor utilidad
clínica y mayor facilidad en su empleo porque se han
simplificado y clarificado los tipos de criterios usados
para clasificar, siempre y cuando hayan podido
justificarse por los datos empíricos. Además, se procuró
que el DSM-IV fuese lo más compatible posible con la CIE-10,
con vistas a unificar algún día en una sola las diversas
clasificaciones existentes. Pero, aún hoy, y a pesar de
los esfuerzos por homologar ambas clasificaciones,
subsisten estos dos manuales, ya varias veces corregidos:
el CIE 10 y el DSM-IV TR (mientras se anuncia la próxima
edición del DSM-V).
1.
Características generales del DSM IV TR
El
título del texto que estamos comentando es "DSM IV TR:
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales y el agregado IV indica que es la cuarta revisión
de esta clasificación, y TR (texto revisado).
En
clínica, un diagnóstico sirve para identificar la
patología del paciente. Sobre esta base se podrá luego
planificar un tratamiento. No obstante, debe tenerse
presente que para formular un adecuado plan terapéutico,
el clínico necesita más información que la requerida para
realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV.
En
el campo de la investigación, clasificar enfermedades
equivale a formular hipótesis acerca de la naturaleza y
características de las enfermedades mentales. El
investigador somete a prueba esas hipótesis, de lo cual
podrá resultar una ratificación, una rectificación o una
refutación de las mismas, y, según ello, construir o no
nuevas clasificaciones que a su vez orientarán nuevas
investigaciones.
Otra de las utilidades del DSM es estadística: el hecho de
que los diagnósticos estén codificados, recortados,
identificados, facilita la recolección de datos y la
recuperación y compilación de información estadística. Las
primeras clasificaciones de enfermedades fueron hechas con
propósitos estadísticos, y sólo más tarde se adaptaron
para su empleo clínico (por ejemplo, tal fue el caso de la
modificación clínica del CIE-9).
En
cuanto al trastorno mental no existe ninguna
definición que especifique con exactitud los límites de
este concepto tan abarcativo. Así se obtendrán
definiciones distintas según se tomen determinados
aspectos del trastorno como por ejemplo su etiología, su
grado de desviación estadística, el malestar que produce,
etc. No obstante, y concientes de esta dificultad, los
autores del DSM-IV han optado por la siguiente definición,
tan útil como cualquier otra, y que aún mantienen desde el
DSM-III: un trastorno mental es "un síndrome o un
patrón comportamental psicológico de significación
clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo,
dolor), a una discapacidad (por ejemplo, deterioro en una
o más áreas de funcionamiento), o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o pérdida de libertad".
Desde ya, hay situaciones que provocan sufrimiento o
disconformidad, pero ello no implica que estemos en
presencia de un trastorno mental. Por ejemplo, una persona
a quien se le muere un ser querido o un individuo que es
terrorista o fanático religioso no serán considerados
sujetos con trastornos mentales, a no ser que su
sintomatología exprese algún tipo de disfunción
psicológica o biológica.
Los autores del DSM-IV, por último, a pesar de mantener la
denominación "trastorno mental" para aquello que
clasifican, critican la expresión "mental" porque implica
una distinción entre trastornos mentales y físicos,
distinción derivada del anacronismo reduccionista
mente-cuerpo. La división carece hoy de sentido porque
"los conocimientos actuales indican que hay mucho de
'físico' en los trastornos 'mentales', y mucho de 'mental'
en los trastornos 'físicos'.
La
denominación que se utilizará en el DSM-IV para designar a
los trastornos físicos es, concretamente, "enfermedad
médica", que los autores definen convencionalmente como
todo aquel trastorno categorizado en el CIE y que esté
fuera de uno de sus capítulos, el de "trastornos mentales
y del comportamiento".
El
DSM-IV es, esencialmente, una herramienta para clasificar
trastornos mentales. Uno siempre tiene algún pariente
hipocondríaco que explora el Manual DSM-IV, y si lo hace
para saber qué clase de persona es, este pariente se habrá
equivocado: el DMS-IV no clasifica personas sino
trastornos padecidos por las personas. Así por ejemplo, se
evitan expresiones como "un esquizofrénico", empleando en
su lugar "individuo con esquizofrenia".
Si
DSM-IV es ante todo y fundamentalmente una clasificación,
lo que ahora debemos preguntarnos es: ¿qué clasifica?, ¿es
necesaria una clasificación como esta?, ¿qué tipo de
clasificación es?, ¿cumple los criterios de una buena
clasificación?, ¿porqué?.
1)
¿Qué clasifica el DSM?
Ya hemos indicado que el DSM-IV clasifica trastornos
mentales (no personas), así como la CIE clasifica
enfermedades médicas y trastornos mentales
simultáneamente. El DSM está entonces especializado en
clasificar trastornos mentales.
2)
¿Es necesaria una clasificación?
El objetivo del DSM es proporcionar descripciones claras
de las diferentes categorías diagnósticas, con el fin de
que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar,
estudiar e intercambiar información y tratar los distintos
trastornos mentales. En efecto, el diagnóstico tiene la
gran utilidad de orientar al clínico en el plan
terapéutico que implementará, así como en la evaluación
del pronóstico de la enfermedad.
3)
¿Qué tipo de clasificación es el DSM?
En general, existen dos tipos de clasificación: la
clasificación categorial y la clasificación dimensional, y
cada una tiene sus ventajas y sus limitaciones. El DSM
está construido como clasificación categorial, a pesar de
algunas desventajas que esta última tiene.
El
sistema de clasificación categorial es, por lo tanto, más
adecuado, cuando todos los miembros de una clase son
homogéneos, cuando existen límites claros entre las
diversas clases y cuando éstas son mutuamente excluyentes.
Pero que sucede cuando los miembros de una clase no son
todos homogéneos incluso algunos indistinguibles del
otro. Debemos entonces recurrir a una clasificación
dimensional, más útil cuando se deben clasificar fenómenos
que, como los colores, se distribuyen de manera continua y
no poseen límites definidos.
Traslademos ahora la explicación al DSM, y reemplacemos
"color" por "trastorno mental". Durante la elaboración del
DSM-IV surgió la discusión acerca de si debía optarse por
una clasificación dimensional, o seguir como hasta
entonces con la clasificación categorial, discusión
justificada toda vez que ambos tipos de clasificación
tenían sus ventajas y sus limitaciones. Finalmente se optó
continuar con la clasificación categorial, pero se dejó
establecida la posibilidad de introducir, en el futuro, la
clasificación dimensional.
En
el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno
mental sea una unidad separada, con límites precisos que
la diferencian de otros trastornos. Tampoco hay certeza de
que todos los individuos con el mismo trastorno sean
completamente iguales: por esta razón muchas veces se usan
criterios politéticos, donde sólo se necesita presentar
unos pocos síntomas de la lista general (por ejemplo el
diagnóstico de trastorno límite de la personalidad
requiere sólo 5 de los 9 rasgos definitorios). El
reconocimiento explícito de estas perspectivas permite una
mayor flexibilidad: por ejemplo, enfatiza la necesidad de
recoger mayor información clínica adicional que vaya más
allá del diagnóstico.
4)
¿Cumple los criterios de una buena clasificación?
Las consideraciones anteriores ya deben habernos sugerido
que no hay clasificaciones perfectas, y todas son
básicamente el resultado de una convención: el hombre
divide la realidad en partes en que esta no está dividida.
Idealmente, toda clasificación debe reunir varios
requisitos para ser eficaz. Citemos dos de ellos,
especialmente importantes: a) las categorías deben ser
mutuamente excluyentes: si las categorías se superponen,
no sabremos donde incluir un paciente que está
precisamente en el campo de superposición; b) las
categorías deben ser exhaustivas, es decir, deben
contemplar todas las posibilidades: si un sistema posee
como únicas categorías "neurosis" y "psicosis" no es
exhaustivo, porque no sabremos donde ubicar un "bordeline".
El DSM ha intentado cumplir con el requisito de
exhaustividad incorporando categorías del tipo "trastorno
no especificado", y otras de la misma índole cuando algún
caso clínico no podía ser incluido en las categorías
específicas. Los mismos autores del DSM-IV reconocen la
imposibilidad de ser exhaustivos ya que no puede existir
clasificación alguna de los trastornos mentales con un
número suficiente de categorías específicas que abarquen
todos y cada uno de los casos clínicos.
2
Precauciones en el uso del DSM-IV TR
Los autores del DSM IV TR indican una serie de
precauciones que deben tomarse al usar dicha clasificación
con fines diagnósticos. Las podemos sistematizar en los
siguientes puntos:
a)
Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las
definiciones del texto, deben ser utilizados por personas
con experiencia clínica; no es aconsejable que los
profesionales con escasa información y experiencia clínica
utilicen el manual. No obstante ello, cualquier
profesional puede encontrar útiles algunos apéndices como
por ejemplo los árboles de decisión para el diagnóstico
diferencial.
Así, si una persona tiene delirios, alucinaciones,
lenguaje o comportamiento desorganizado puede seguirse el
árbol diagnóstico para ir determinando si se debe a un
trastorno mental o a una enfermedad médica, y a qué tipo
de trastorno mental obedece. Los árboles de decisión
diagnóstica diferencial nos ayudan también a comprender la
estructura jerárquica de la clasificación DSM-IV.
b)
Los criterios diagnósticos específicos deben servir
solamente como una guía y usarse con juicio clínico, sin
seguirse 'matemáticamente' como un libro de cocina. Por
ejemplo, el juicio clínico puede justificar el diagnóstico
de un individuo a pesar de que sus signos y síntomas no
cumplan con todos los criterios diagnósticos (siempre que
tales signos y síntomas persistan durante largo tiempo y
no se consideren graves).
c)
La falta de familiarización con el Manual o su uso
demasiado flexible o demasiado estricto resienten su
utilidad como lenguaje habitual de comunicación entre
profesionales.
d)
Establecer el diagnóstico por el DSM-IV no es suficiente.
Para formular un adecuado plan terapéutico es preciso una
evaluación más completa: el clínico habrá de necesitar más
información sobre el presunto enfermo que la requerida
para realizar el diagnóstico según los criterios del
DSM-IV.
e)
La clasificación DSM-IV y sus criterios diagnósticos
reflejan un consenso a partir de los conocimientos
actuales en este campo, pero no incluyen todas las
situaciones que pueden ser objeto de tratamiento o de
investigación.
f)
Las consideraciones clínicas y científicas usadas para
categorizar las alteraciones como trastornos mentales
pueden ser irrelevantes a la hora de pronunciarse sobre
temas legales, como responsabilidad individual,
intencionalidad o competencia. Por ejemplo, para
determinar si un individuo es o no responsable de su
delito se requiere información adicional, más allá de la
contenida en el DSM-IV.
g)
Debemos ser cautos cuando estamos evaluando a una persona
de una cultura diferente a la nuestra, porque hay, por
ejemplo, conductas patológicas que pueden ser normales en
otro contexto. Así, ciertas prácticas religiosas o
creencias (escuchar o ver a un familiar fallecido durante
un duelo) pueden diagnosticarse como manifestaciones de un
trastorno psicótico. Con el fin de aumentar la
aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes culturas, se
ha confeccionado un apartado específico sobre cultura,
donde se incluye un glosario de síndromes relacionados con
ésta y las directrices apropiadas para su comprensión.
3. Clasificación de los trastornos sexuales y de la
identidad sexual
3.1. Trastornos sexuales (disfunciones sexuales del CIE
10):
Trastornos del deseo sexual
F52.0 Deseo sexual hipoactivo
F52.10 Trastorno por aversión al sexo
Trastornos de la excitación sexual
F52.2 Trastornos de la excitación sexual en la mujer
F52.2 Trastornos de la erección en el varón
Trastornos del orgasmo
F52.3 Trastorno orgásmico femenino
F52.3 Trastorno orgásmico masculino
F52.4 Eyaculación precoz
Trastornos sexuales por dolor
F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica)
F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica)
F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.70
Trastorno sexual debido a una enfermedad médica
Trastorno sexual inducido por sustancias
3.2. Parafilias (desviaciones sexuales del CIE 10)
F65.2 Exhibicionismo
F65.0 Fetichismo
F65.8 Frotteurismo
F65.4 Pedofilia
F65.5 Masoquismo sexual
F65.5 Sadismo sexual
F65.1 Fetichismo transvestista
F65.3 Voyeurismo
F65.9 Parafilia no especificada
3.3. F64 Trastornos de la identidad
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o
adultos
4. Diagnóstico clínico
Los criterios para el diagnóstico de:
A) Los trastornos del deseo sexual
Pueden describirse:
1) F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71)
A.
Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de
actividad sexual de forma persistente o recurrente. El
juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el
clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el
sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la
actividad sexual.
B.
El trastorno provoca malestar acusado o dificultades
de relación interpersonal.
C. El
trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no se
debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una
enfermedad médica.
2)
F 52.10 Trastorno por aversión al sexo (302.79)
A.
Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con
evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos
sexuales genitales con una pareja sexual.
B. La
alteración provoca malestar acusado o dificultades en las
relaciones interpersonales.
C. El
trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (excepto otro trastorno sexual).
B) Los trastornos de la excitación sexual
1) F52.2 Trastornos de la excitación sexual en la mujer
Pueden describirse:
A. Incapacidad,
persistente o recurrente, para obtener o mantener la
respuesta de lubricación propia de la fase de excitación,
hasta la terminación de la actividad sexual.
B. El
trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las
relaciones interpersonales.
C. El
trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es
debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una
enfermedad médica.
2) F52.2 Trastornos de la erección en el varón
A. Incapacidad,
persistente o recurrente, para obtener o mantener una
erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.
B. La
alteración provoca malestar acusado o dificultades de
relación interpersonal.
C. El
trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (que no sea disfunción sexual) y no es
debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una
enfermedad médica.
C) Los trastornos orgásmicos
1) F52.3 Trastorno orgásmico femenino
A.
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo
tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres
muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad
de la estimulación que desencadena el orgasmo. El
diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe
efectuarse cuando la opinión médica considera que la
capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que
correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación
sexual recibida.
B. La
alteración provoca malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales.
C. El
trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia
de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es
debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una
enfermedad médica.
2) F52.3 Trastorno orgásmico masculino
A.
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo,
tras una fase de excitación sexual normal, en el
transcurso de una relación sexual normal. El diagnóstico
clínico debe efectuarse teniendo en cuenta la edad del
individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de
estimulación, intensidad y duración.
B. El
trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las
relaciones interpersonales.
C. El
trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia
de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es
debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una
enfermedad médica.
3) F52.4 Eyaculación precoz
A.
Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una
estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo
después de la penetración, y antes de que la persona lo
desee. El clínico debe tener en cuenta factores que
influyen en la duración de la fase de excitación, como son
la edad, la novedad de la pareja o la situación y la
frecuencia de la actividad sexual.
B. La
alteración provoca malestar acusado o dificultades en las
relaciones interpersonales.
C. La
eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los
efectos directos de alguna sustancia (p. ej., abstinencia
de opiáceos).
D) Los trastornos sexuales por dolor
1) F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica)
A.
Dolor genital recurrente o persistente asociado a la
relación sexual, tanto en varones como en mujeres.
B. La
alteración provoca malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales.
C. La
alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta
de lubricación, no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es
debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una
enfermedad médica.
2) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica)
A.
Aparición persistente o recurrente de espasmos
involuntarios de la musculatura del tercio externo de la
vagina, que interfiere el coito.
B. La
alteración provoca malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales.
C. El
trastorno no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno (p. ej., trastorno de somatización) y no es
debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una enfermedad médica.
Todos
los trastornos se debe especificar el tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
Debido a
factores psicológicos
Debido a
factores combinados
E) Los
trastornos sexuales debido a una enfermedad médica
A.
Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca
malestar acusado o dificultad en las relaciones
interpersonales como rasgos clínicos predominantes.
B. A
partir de la historia clínica, la exploración física o los
hallazgos de laboratorio la disfunción sexual se explica
en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de
una enfermedad médica.
C. El trastorno
no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental
(p. Ej.
Trastorno depresivo mayor).
Seleccionar el
código y término sobre la base del trastorno sexual
predominante:
N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer (625.8).
Este
término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es
un deseo sexual deficiente o ausente.
N50.8
Deseo sexual hipoactivo en el varón (608.89).
Este
término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es
un deseo sexual deficiente o ausente.
N48.4
Trastorno de la erección en el varón debido a... (indicar
enfermedad médica) (607.84).
Este
término se usa si la disfunción eréctil masculina es el
rasgo predominante.
N94.1
Dispareunia femenina (625.0).
Este
término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es
el dolor asociado al coito.
N50.8
Dispareunia masculina) (608.89).
Este
término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es
el dolor asociado al coito.
N94.8
Otros trastornos sexuales femeninos (625.8).
Este
término se usa si, en una mujer, predomina otro síntoma
(p. ej., trastorno orgásmico) o no predomina ninguno
N50.8
Otros trastornos sexuales masculinos (608.89).
Este
término se usa si, en un varón, predomina otro síntoma (p.
ej., trastorno orgásmico) o no predomina ninguno.
Nota
de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica
en el Eje I, por ejemplo, N48.4 Trastorno de la erección
en el varón debido a diabetes mellitus [607.84]; codificar
también la enfermedad médica en el Eje III.
F) Los trastornos sexuales inducidos por sustancias
A.
Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca
malestar acusado o dificultad en las relaciones
interpersonales.
B. A
partir de la exploración física, la historia clínica y los
hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que el trastorno
sexual se explica en su totalidad por el consumo de
sustancias, como se manifiesta en los casos siguientes 1 o
2:
1. los
síntomas del Criterio A aparecen durante o en los 30 días
siguientes a la intoxicación por la sustancia
2. el
consumo del medicamento está etiológicamente relacionado
con la alteración
C. La
alteración no se explica mejor por la presencia de un
trastorno sexual no inducido por sustancias, como lo
demuestra el hecho de que los síntomas preceden al inicio
del consumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de
fármacos); los síntomas persisten durante un tiempo
sustancial (p. ej., 1 mes) después de haber finalizado la
intoxicación, o son excesivos en relación con lo que
cabría esperar, dados el tipo o la cantidad de la
sustancia usada o la duración de su consumo o bien hay
pruebas de la existencia de un trastorno sexual
independiente no inducido por sustancias (p. ej., una
historia de episodios recurrentes no relacionados con
sustancias).
Nota:
Este diagnóstico debe establecerse en lugar del
diagnóstico de intoxicación por sustancias sólo si el
trastorno sexual es excesivo en comparación con el que se
presenta durante la intoxicación y si el trastorno es de
suficiente gravedad como para merecer atención clínica
independiente.
F10.8
Alcohol [291.8]
F15.8 Anfetamina (o sustancias de acción similar) [292.89]
F14.8 Cocaína [292.89]
F11.8 Opiáceos [292.89]
F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]
F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89]
Especificar si:
Con alteración
del deseo
Con alteración
de la excitación
Con alteración
del orgasmo
Con dolor
sexual
Especificar si:
Con inicio
durante la intoxicación: cuando se cumplen los criterios
para la intoxicación por sustancias y los síntomas
aparecen durante su curso.
G) Las parafilias
1)
F65.2 Exhibicionismo (302.4)
A.
Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasías
sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos
sexuales o comportamientos que implican la exposición de
los propios genitales a un extraño que no lo espera.
B. Las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del sujeto.
2)
F65.0 Fetichismo (302.81)
A.
Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos ligados al uso de objetos no animados (p.
ej., ropa interior femenina).
B. Las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
C. Los
fetiches no deben ser únicamente artículos de vestir
femeninos como los utilizados para transvestirse
(fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el
propósito de estimular los genitales (p. ej., vibrador).
3)
F65.8 Frotteurismo (302.89)
A.
Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o
comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una
persona en contra de su voluntad.
B. Las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
4)
F65.4 Pedofilia (302.2)
A.
Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos que implican actividad sexual con niños
prepúberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o
menos).
B. Las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
C.
La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años
mayor que el niño o los niños del Criterio A.
Nota:
No debe incluirse a individuos en las últimas etapas de la
adolescencia que se relacionan con personas de 12 o 13
años.
Especificar si:
Con atracción
sexual por los varones
Con atracción
sexual por las mujeres
Con atracción
sexual por ambos sexos
Especificar si:
Se
limita al incesto
Especificar si:
Tipo exclusivo
(atracción sólo por los niños)
Tipo no
exclusivo
5)
F65.5 Masoquismo sexual (302.83)
A.
Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos que implican el hecho (real, no simulado)
de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de
sufrimiento.
B. Las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
F65.5 Sadismo sexual (302.84)
A.
Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos que implican actos (reales, no simulados)
en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo
la humillación) de la víctima es sexualmente excitante
para el individuo.
B. Las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
6)
F65.1 Fetichismo transvestista (302.3)
A.
Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos que implican el acto de transvestirse, en
un varón heterosexual.
B. Las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Especificar si:
Con
disforia sexual: si el individuo presenta malestar
persistente con su papel o identidad sexuales
7)
F65.3 Voyeurismo (302.82)
A.
Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos que implican el hecho de observar
ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se
encuentran en plena actividad sexual.
B. Las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
H) Los trastornos de la identidad sexual
1) F64 Trastorno de la identidad sexual (302)
A.
Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no
sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas
relacionadas con las costumbres culturales).
En los
niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los
siguientes rasgos:
1. deseos
repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro
sexo
2. en los
niños, preferencia por el travestismo o por simular
vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar
puesta solamente ropa masculina
3. preferencias
marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o
fantasías referentes a pertenecer al otro sexo
4. deseo
intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos
propios del otro sexo
5. preferencia
marcada por compañeros del otro sexo
En los
adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por
síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro
sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de
vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de
experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del
otro sexo.
B.
Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de
inadecuación con su rol.
En los
niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los
siguientes rasgos:
En los
niños, sentimientos de que el pene o los testículos son
horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener
pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los
juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en
las niñas, rechazo a orinar en posición sentada,
sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene,
de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión
acentuada hacia la ropa femenina.
En los
adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta
por síntomas como preocupación por eliminar las
características sexuales primarias y secundarias (p. ej.,
pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros
procedimientos para modificar físicamente los rasgos
sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer
que se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La
alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La
alteración provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
Codificar según la edad actual:
2) F64.2
Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6]
3) F64.0
Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos
[302.85]
Especificar si (para individuos sexualmente maduros):
Con atracción
sexual por los varones
Con atracción
sexual por las mujeres
Con atracción
sexual por ambos sexos
Sin atracción
sexual por ninguno
III Análisis de las definiciones
1. Disfunciones sexuales (CIE 10) o trastornos sexuales
(DSM IV)
Según el DSM IV TR los trastornos sexuales se
caracterizan por una alteración de los procesos propios
del ciclo de la respuesta sexual o por dolor asociado con
la realización del acto sexual. Se describen una serie de
subtipos para señalar el contexto y los factores
etiológicos que se asocian con dichos trastornos:
*De toda la vida
(existencia del trastorno desde el inicio de la vida
sexual)
*Adquirido
(Aparece después de un período de actividad sexual normal)
*General
(No se debe a ciertas clases de estimulación, situaciones
o compañeros)
*Situacional
(Se limita a ciertas clases de estimulación, situaciones o
compañeros)
*Debido a factores psicológicos
(Los factores psicológicos son de gran importancia en el
inicio, la gravedad, la persistencia del trastorno, y las
enfermedades médicas no desempeñan ningún papel en su
etiología).
*Debido a factores combinados
(Además de la etiología de factores psicológicos, la
enfermedad médica o las sustancias contribuyen a su
aparición).
Nuestra investigación clínica y médico legal no tiene
muchas discrepancias sexológicas con la postura que
sostiene el DSM IV en cuanto a los trastornos sexuales
(disfunciones sexuales)
Así observamos que en el
amplio capítulo de las disfunciones sexuales, la
llamada impotencia sexual configura la problemática
de mayor importancia médico -legal.
Con el antiguo término de “impotencia sexual” se
tipifica aún jurídicamente a la disfunción sexual más
frecuente.
La moderna sexología habla de hipoestesia sexual
(insatisfacción sexual masculina o femenina), es decir
incapacidad de tener una buena respuesta sexual coital.
Por lo tanto coincidimos tanto con CIE 10 como para el
DSM IV las disfunciones sexuales son perturbaciones
cuantitativas por desequilibrio en más o en menos del
deseo o apetito sexual y de la capacidad funcional coital
(rendimiento durante el desarrollo del ciclo de la
respuesta sexual fisiológica).
Tal perturbación sexual se puede presentar en todas
las oportunidades que el actor decide tener actividad
sexual. Puede ser desde siempre (primaria) o luego de
haber alcanzado alguna respuesta anteriormente
(secundaria) o ser selectiva de ciertas circunstancias
(situacionales).
Si bien en el fondo todas las disfunciones terminan
siendo de causas mixtas (somato -psíquicas) en su inicio
reconocen un comienzo en el que predomina uno u otro
componente en proporciones variables. Las causas
somáticas afectan más al varón que a la mujer, siendo
frecuentes los trastornos arteriales, nerviosos, y
endocrino-metabólicos. En la mujer se observan con mayor
frecuencia las causas psíquicas: dolor, conflictos
emocionales, deficiente estimulación de las zonas
erógenas, etc. No obstante en ambos el diagnóstico de la
personalidad del actor se impone.
La llamada” impotencia sexual” como incapacidad o
insuficiencia del varón para realizar el acto sexual
(coito) completo y adecuado, clásicamente se dividía en
impotencia: a) Fecundante: esterilidad masculina,
b) Coital: incapacidad de copular.
En la actualidad de acuerdo al conocimiento del
ciclo de respuesta sexual, se describen sexológicamente
distintas formas de disfunción sexual del varón:
a) del deseo o apetito sexual b de la erección
(incapacidad de penetración vaginal) c) de la eyaculación
d) del orgasmo
Por lo tanto las formas de expresión más habituales
de observar de las disfunciones sexuales son:
a) Falta deseo: sin interés (anafrodisia) o con
interés (impotencia erótica)
b) Deseo normal pero con temor coital (mixofobia)
c) Deseo normal sin erección (impotencia erectiva)
d) Erección insuficiente con eyaculación "ante
porta" (impotencia copulativa)
e) Erección penetrativa con eyaculación muy rápida
(eyaculación precoz)
f) Erección penetrativa sin eyaculación
(impotencia eyaculativa o aneyaculación)
g) Erección penetrativa y eyaculación sin orgasmo o
con sensación dolorosa (impotencia orgásmica).
La tríada típica más frecuente de observar es el
escaso deseo, la erección
insuficiente y la eyaculación precoz.
Desde el punto de vista semiológico se debe
valorar:
a) Momento de aparición de la impotencia: desde
siempre (primaria) o luego de una situación dada
(secundaria).La primera es presuntiva y la segunda
confirmada.
b) Evolución: rápida (aguda) o lentamente en el
tiempo (crónica)
c) Con una intensidad: total o parcial (todas o
algunas de las etapas de la curva)
d) Se manifiesta: en forma brusca (episódica u
ocasional; periódica y transitoria o selectiva) o gradual.
e) En que fase de la respuesta sexual se observa
deseo, erección, eyaculación orgasmo o relajación
2. Parafilias (DSM IV) o desviaciones sexuales (CIE 10)
La característica esencial de la parafilia es la presencia
de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo
excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que
por lo general engloban: 1) objetos no humanos; 2) el
sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja,
o 3) niños u otras personas que no consienten, y que se
presentan durante un período de al menos 6 meses.
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de
tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y
se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En
otros casos la s preferencias de tipo parafílico se
presentan sólo episódicamente.
En el caso de la pedofilia, el voyerismo el exhibicionismo
y el froterismo, el diagnóstico se efectúa si el individuo
ha satisfecho estas necesidades o si las necesidades o
fantasías sexuales producen malestar acusado o
dificultades interpersonales.
En cuanto al sadismo sexual, el diagnóstico se efectúa si
el individuo ha satisfecho estas necesidades con una
personas que no consiente o si las necesidades, las
fantasías sexuales o las conductas producen malestar
acusado o dificultades interpersonales.
Para las parafilias restantes, el diagnóstico se efectúa
si el comportamiento, los impulsos sexuales o las
fantasías provocan malestar clínico significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
Opinión del DSM IV
Por lo tanto, según
el DSM IV se define las parafilias como: "Los rasgos
esenciales de una parafilia son: fantasías recurrentes,
que producen excitación sexual intensa, impulsos sexuales
o conductas... que se presentan por un periodo de más de 6
meses..." (APA, 2000).
El asunto está en la definición de “intensa”; de otra
forma, este párrafo aislado define a los individuos
saludables, sexualmente activos. Incluso los clínicos
experimentados tienen dificultades para diferenciar entre
fuertes intereses sexuales "insanos" de fuertes intereses
sexuales "saludables", como se demuestra por los intentos
previos fallidos de definir la promiscuidad (tener más
compañeros sexuales que el evaluador) y la masturbación
excesiva (practicarla más que el evaluador). Por el
contrario, los individuos que carecen de excitación sexual
intensa pueden ser sujetos de diagnósticos tales como
Desorden de Excitación Sexual o Desorden de Deseo Sexual
Hipoactivo.
Los editores calificaron más adelante su definición de
parafilia afirmando "...generalmente conlleva: 1)
objetos no humanos; 2) la humillación propia o del
compañero sexual; 3) niños o personas que no dan su
consentimiento...".
La siguiente afirmación, que se encuentra más adelante en
el texto, refuerza este punto: "Naturalmente, para
asignar un diagnóstico específico, el patrón
particular de excitación parafílica tiene que
estar presente" . Aunque un interés menos intenso en
conductas "insanas" o un interés intenso en conductas
"saludables" no califican para un diagnóstico de parafilia,
la distinción parece basarse sobre el foco del interés
sexual más que sobre su intensidad.
Un interés intenso en una conducta sexual convencional se
consideró en su momento un criterio para un diagnóstico
válido. La ninfomanía, la satiriasis y la erotomanía no se
incluyeron en el DSM actual por las mismas razones por las
que se quitó la homosexualidad, es decir, la ausencia de
datos que apoyaran su inclusión y el reconocimiento de que
estos diagnósticos imponían un juicio de valor cultural
sobre la conducta, más que constar de una entidad
diagnóstica.
La costumbre de identificar conductas sexuales específicas
como patológicas vulnera al DSM-I (1952), originándose,
probablemente, con Krafft-Ebing (1865/1886). Es un residuo
de la reclasificación del siglo XIX de los pecados
sexuales como patologías sexuales.
La especificación de las conductas crea problemas al menos
por seis razones:
1. Una conducta por sí misma no es prueba de
psicopatología. Incluso cuando una conducta se convierte
en síntoma de un trastorno mental, no clasificamos tal
trastorno por la conducta o el síntoma. Los síntomas
paranoicos pueden ser manifestación de diversos trastornos
psiquiátricos ,(ej., esquizofrenia, trastornos paranoides
de la personalidad, trastorno delirante, uso de sustancias
psicoactivas, trastorno bipolar, etc.), pero no son por sí
mismos un diagnóstico. El lavado compulsivo de las manos
puede ser un síntoma de un trastorno obsesivo-compulsivo,
pero no es un trastorno el lavarse las manos.
2. Clasificar algunas conductas sexuales como
patológicas lleva a la discriminación de todos los que las
practican, incluso cuando sus expresiones conductuales
sean apropiadas y benignas. Más aún, en este momento, los
impulsos vehementes pueden ser interpretados como
patológicos incluso si no se actúa de acuerdo con ellos.
3. Clasificar las conductas particulares permite llegar
a la conclusión de que las otras (ej., las no
clasificadas), no es probable que sean fuente de
dificultades. Como la mayoría de los que trabajan en este
campo saben, las conductas heterosexuales “normales”
pueden ser también problemáticas,
4. Clasificar las conductas hace que se centre la
atención de la evaluación y el tratamiento sobre tal
conducta. Algunos individuos experimentan problemas
relacionados con sus intereses sexuales y estos pueden ser
un foco adecuado para la terapia. Sin embargo, el clínico
puede desviarse de cualquier preocupación subyacente y
tratar indebidamente de controlar la conducta específica
5. Los factores sociales, políticos, religiosos e
históricos afectan la inclinación de ver ciertas conductas
o tendencias sexuales como patológicas. Como se reconoce
en el DSM IV, estos valores culturales son influencias que
crean confusión y contrarias a la supuesta perspectiva
objetiva del DSM IV.
6. La socialización del propio terapeuta o su
perspectiva teórica es probable que afecte sus juicios
sobre salud o patología. Esto añade un indeseable e
inevitable componente subjetivo a un proceso supuestamente
objetivo.
Nuestra opinión
Después de mas de 40 años investigando el tema, daremos
nuestra opinión sobre la delimitación sexológica de las
desviaciones sexuales o parafilias, como ya lo hemos hecho
con anterioridad en otros trabajos e investigaciones
De acuerdo a las definiciones precedentes las parafilias
se caracterizan por la excitación sexual como respuesta a
objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los
estímulos convencionales y que en diversos grados pueden
interferir con la capacidad para una actividad sexual
afectiva recíproca.
Nosotros pensamos que el término parafilia subraya
concretamente que la desviación (para) se encuentra en
aquello por lo que el individuo se siente atraído (filia)
fijando un patrón de conducta regular sistemática
preferencial y a veces único. La imaginación o los actos
inusuales o extravagantes son necesarios para la
excitación sexual. Tales imágenes o actos tienen ser
insistentes e involuntarios y por lo general suponen:
a) la preferencia por el uso de objetos no humanos
para la excitación sexual.
b) la actividad sexual repetida con humanos en la
que hay sufrimiento.
c) la actividad sexual repetida con parejas que no
consienten o no son partidarios de ese tipo de expresión
sexual, hecho puede tener significación psicopatológica
y/o psicojurídica.
Debemos recordar que la imaginación en la fantasía
parafílica o el objeto de actividad sexual en las
conductas parafílicas suelen ser frecuentes estímulos de
excitación sexual en individuos sin trastornos
psicosexuales. Por Ej.: la ropa interior femenina es
sexualmente excitante para muchos varones ,pero son
parafílicos quienes sólo pueden excitarse sexualmente
recurriendo a estos estímulos. Por lo común se trata de
personalidades inmaduras aunque aseguren que su conducta
no les causa ningún tipo de dificultad y que su único
problema consiste en la posible reacción de los demás ante
ella. Otros admiten sentimientos de culpa, de vergüenza o
depresión, sobre todo cuando su conducta es socialmente
inaceptable. Además cuando un parafílico abusa de otras
personas (al igual que los supuestamente no perturbados)
pueden padecer con frecuencia detenciones o
encarcelamiento.
Las parafilias como perturbaciones sexuales
cualitativas con expresión comportamental abierto franco
son relativamente raras y es una opinión errónea suponer
que cualquier actividad sexual no convencional comporta
"per-se" una desviación sexual. Por Ej.: si alguien se
divierte con golpes anodinos en las nalgas no
necesariamente por ello es un sadomasoquista, los que ven
espectáculos eróticos, no por ello son voyeristas o los
que guardan fotos o cartas eróticas son fetichistas, etc.
La elasticidad lúdica es característica natural de la
función erótica humana. La calificación de parafilia debe
ser cuidadosamente diagnosticada. La sociología de la
sexualidad habla de "minorías eróticas o distintos estilos
de vida sexual" y destierran calificativos como los de
pervertidos, viciosos o aberrantes, etc.; otros prefieren
llamarlas "conductas excepcionales" en el sentido de que
solo se presentan en una minoría de la población.
Hablando en forma general, si el comportamiento
sexual no es nocivo para los participantes, si es llevado
a cabo entre adultos que consienten (adultos que desean
asumir toda la responsabilidad por sus actos) sin ninguna
clase de coerción y si la actividad se encuentra alejada
de la visión de observadores casuales, deberá considerarse
como un comportamiento privado y personal, aunque a otros
tales manifestaciones les desagrade o que no acepten
participar en actos similares (derecho a la privacidad y
libertad).
Por lo tanto, no se puede evaluar la significación
de las parafilias en una persona desde el punto de vista
médico, sino es en el contexto del perfil de la
personalidad del individuo a investigar y con ello
discutir la conducta médica a seguir. Así no es lo mismo
una parafilia en una personalidad sin mayores alteraciones
y que muy posiblemente no requiera voluntariamente ayuda
médica, a la parafilia que se dé en el marco de una franca
patología mental que pueda llegar al médico en forma
directa (conflicto "per-se") o indirectamente a través de
las consecuencias por lo general jurídicas que surjan del
conflicto de base. De manera que es imprescindible
reconocer la metodología de la investigación clínica para
poder determinar el diagnóstico correcto, la evolución
esperable, el pronóstico y la eventual conducta a seguir.
Es necesario hacer diagnóstico de personalidad para
establecer la genuinidad de la manifestación sexual (ego
sintonía) o la sintomaticidad de la misma (ego distonía)
como lo hemos analizado en otros trabajos.
Grado de Manifestación de las parafílicas
Pueden expresarse con distinta intensidad y con diferente
modalidad. Así se observan formas:
a) Mínima: expresión erótica
fantaseada (imágenes, pensamientos, recuerdos) o actuada
reconocida como placentera por el individuo y que aparecen
espontáneamente sin perturbar las actividades sexuales
convencionales pueden aparecer en forma: espontánea,
reiterada o persistente
b) Acentuada: expresión erótica
fantaseada o actuada reconocida como placentera por el
individuo y que se busca insistentemente para lograr
satisfacer las actividades sexuales convencionales.
c) Predilecta o dependiente:
expresión erótica que interfiere manifiestamente la
actividad sexual convencional remplazándola en forma
electiva (selectiva) preferencial (prevalente) o única
(exclusiva).
Características semiológicas
Las características semiológicas son:
a) Carácter opresor: pérdida de libertad
para tener una opción libre entre alternativas. No puede
dejar de actuar así.
b) Carácter rígido: la excitación sexual es
tributaria sólo de determinadas situaciones y
circunstancias estableciéndose un patrón de conducta
c) Carácter impulsivo:
necesidad de repetir la experiencia ya que lo único que
"calma" la excitación sexual es la ejecución de ese tipo
de opción,
En nuestra experiencia sólo tienen relativa
posibilidad de modificar su conducta los egodistónicos
(que son muy pocos) y en la inmensa mayoría son
sintomáticos de una alteración psiquiátrica de base.
No tiene sentido exigir cambios a quienes no lo
piden, no lo desean y no han transgredido ninguna norma
social básica.
Características generales
Interesa fundamentalmente la forma predilecta o
dependiente, que se caracteriza por la excitación sexual
como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no
forman parte de los estímulos convencionales y que en
diversos grados interfieren con la reciprocidad afectiva
fijando un patrón de conducta regular, sistemático,
preferencial y a veces único.-
Estos actos inusuales y extravagantes son
necesarios para lograr la excitación sexual de estos
individuos. Tales imágenes o actos tienden a ser
insistentes e involuntariamente repetitivos, y por lo
general se le imponen compulsivamente. Los sujetos que
presentan estas alteraciones tienden a no considerarse a
sí mismos como perturbados y por lo general acuden a los
profesionales de la salud mental sólo cuando su conducta
les ha llevado a conflictos con la sociedad o con la
justicia. Es decir, lo común es que cursen con alguna
alteración de la personalidad aunque aseguren que su
conducta no les causa ningún tipo de dificultad y que su
único problema consiste en la reacción de los demás ante
ella. Con frecuencia se observan parafílicos "obligados" a
tratarse por sus antecedentes delictivos.
IV Argumentos para su discusión
Está antropológicamente demostrado que todas las
sociedades intentan controlar la conducta sexual de sus
miembros a través de definir los intereses sexuales
específicos que cada cultura sustenta.
Todo aquello que se escape de esos intereses pasa a
ocupar el espacio de los trastornos mentales.
Históricamente la posibilidad intercultural de la sola
denuncia de trasgresión a las practicas sexuales
institucionalizadas ha acarreado al individuo trasgresor
sanciones sociales, pérdida de los derechos civiles, la
cárcel y hasta la muerte.
De la misma manera históricamente ser clasificado
como un enfermo mental le ha traído penas similares. Así
fue común el correlato social entre la enfermedad mental y
los intereses sexuales poco habituales.
Por lo tanto, es difícil eliminar los factores históricos
y culturales de la evaluación de los intereses sexuales
poco frecuentes. La base empírica para definir
científicamente la conducta sexual sana y patológica sigue
siendo difícil.
Desde una perspectiva intercultural, la
actividad sexual considerada "aceptable" en una
cultura se ve como "estigmatizada" desde otras
culturas. Por ejemplo el coito extramarital es aceptable
en pueblos occidentales, pero duramente rechazado en la
mayoría de los países musulmanes; que las mujeres se bañen
en topless en playas públicas se acepta en la mayoría de
los países de la Europa Occidental, pero es ilegal y
condenado en la mayoría de los Estados Unidos.
La violación de estas normas culturales a menudo tiene
como resultado fuertes reacciones negativas. Dado el
contexto sociocultural en el que se integran tales
creencias, no sorprende que el pueblo llano e incluso
muchos expertos en sexo no puedan comprender que los
intereses sexuales poco comunes no equivalen a
trastornos mentales. Sin embargo, lo que estamos
discutiendo es la hipótesis de que los intereses sexuales
poco comunes sean considerados síntomas de desórdenes o
trastornos mentales propiamente dichos.
Así por ejemplo, los intereses sexuales condenados cambian
a menudo; la masturbación, el sexo oral, el sexo anal y la
homosexualidad estuvieron en su momento considerados
trastornos mentales o síntomas de otros trastornos
mentales, pero ahora se aceptan normalmente como parte del
espectro de una expresión sexual saludable.
De forma similar, hay condiciones que se aceptaban
como "normales" en el pasado, ahora en algunas
circunstancias se pueden configurar como trastornos
mentales ciertos síntomas sexuales como el deseo sexual
hipoactivo, el desorden de aversión sexual, o el desorden
orgásmico en la mujer, etc.
El DSM IV, dijimos, describe los criterios diagnósticos y
rasgos definitorios de todos los trastornos mentales
formalmente reconocidos. Sirve de recurso definitivo
para los profesionales de la Salud Mental. Aunque su
influencia más grande es en los Estados Unidos, su impacto
es global.
Un diagnóstico psiquiátrico es algo más que una
definición escrita para facilitar la comunicación
entre profesionales o para estandarizar parámetros de
investigación. Los diagnósticos psiquiátricos
afectan las decisiones sobre la custodia de los niños,
la autoestima, si los individuos son contratados o
despedidos, recibir autorizaciones de seguridad o ver
acotados otros derechos y privilegios.
En algunos lugares los magistrados pretenden clasificar a
los criminales en base a estos criterios y las sentencias
pueden ser mitigadas o aumentadas como resultado
directo de sus diagnósticos.
La equiparación de los intereses sexuales poco usuales
con los diagnósticos psiquiátricos se ha utilizado para
justificar la opresión de las minorías sexuales y para
servir a las agendas del poder político. Una revisión de
estas áreas no es solamente un asunto científico sino
también un asunto de derechos humanos. El poder y el
impacto del DSM IV no deberían ser subestimados.
El DSM se revisa a intervalos regulares. Los diagnósticos
pueden añadirse o eliminarse y los criterios diagnósticos
se reformulan con cada nueva edición. Ha habido varias
ediciones hasta la fecha. La actual edición se denomina
DSM-IV-TR, como ya hemos visto.
Con la publicación del DSM lll (1980), el foco cambió de
un modelo psicoanalítico con base teórica de la enfermedad
a un modelo descriptivo basado en la evidencia.
El DSM-IV actualmente tiene la intención de "ser
neutral con respecto a las teorías sobre la etiología"
(APA, 2000), basándose en la observación objetiva y ser
capaz de apoyar sus afirmaciones con investigación
empírica. Con esta transición, la nomenclatura de los
desórdenes sexuales denomina a las "parafilias", como un
descriptor supuestamente teorético y no peyorativo.
En el texto de la última edición del DSM se asegura que se
realizó una revisión "comprensiva y sistémica". Pero se
observa que hay una carencia de datos objetivos que apoyen
la clasificación de las parafilias fuera de los
trastornos mentales.
Esta es la situación histórica a la que se enfrentaron los
homosexuales. Cuando un paciente homosexual se presentaba
ante un terapeuta con cualquier problema, a menudo se
suponía que el problema estaba causado o exacerbado por
sus intereses homosexuales.
Cuando la APA eliminó la homosexualidad del DSM hace
aproximadamente 30 años, algunos observadores pensaron que
las otras parafilias también serían eliminadas en las
ediciones posteriores.
El argumento para la eliminación de la homosexualidad se
vio reforzado por la carencia de investigación objetiva
que apoyara su inclusión y por las investigaciones que no
pudieron sostener la teoría de que los homosexuales
encajaban en estereotipos sexuales psiquiátricos
específicos. Sin embargo, algunos observadores creen que
la eliminación de la homosexualidad fue fundamentalmente
un acto político (Bayer, 1981).
La situación de las parafilias en este momento es paralela
a la de la homosexualidad en los primeros años de la
década de los 70. Sin el apoyo o la astucia política de
quienes lucharon por la eliminación de la homosexualidad,
las parafilias continúan en la lista del DSM como
enfermedades mentales.
Como hemos manifestado los criterios históricos tanto
religiosos como sociales han determinado el concepto de
que los intereses sexuales poco convencionales son
enfermedades mentales o crímenes hecho que ha perjudicando
tanto al DSM como a la psiquiatría moderna.
Las sanciones contra individuos que se implican en
conductas sexuales condenadas han cambiado con el tiempo.
Al principio se consideraba un pecado que debía estar
controlado por tribunales religiosos y penitenciales.
Después se utilizaron las leyes civiles para "controlar"
la conducta inaceptable. En el siglo XIX se aplicó el
modelo médico para transformar estos "pecados" o
"crímenes" en "patologías mentales"
La opinión de que las parafilia son formas de
psicopatología se ha cuestionado en cada edición del DSM y
los sexólogos hemos esperado que en cada edición posterior
del DSM se evaluara su exclusión como formando parte per-sé
de los trastornos mentales.
Ni el comportamiento desviado (ej., político, religioso o
sexual) ni los conflictos que hay fundamentalmente entre
los individuos y la sociedad son trastornos mentales a
menos que la desviación o el conflicto sea un síntoma de
perturbación mental de la personalidad del individuo.
Existe la preocupación de que los diagnósticos
psiquiátricos puedan ser utilizados de forma inapropiada
para perjudicar a los discrepantes; al menos en algunos
lugares, los criminales tienen más derechos y credibilidad
que los pacientes psiquiátricos.
El DSM no define la sexualidad saludable y mucho menos el
temperamento, los pensamientos o las personalidades
saludables. Desgraciadamente, no se conoce el rango de
comportamiento sexual "saludable", creando así brechas
potenciales en el proceso diagnóstico. Se supone que el
DSM ha de ser interpretado por un clínico objetivo y
experimentado. Sin embargo, sin el consenso de la
literatura científica, los clínicos se ven a menudo
forzados a fiarse de sus propias evaluaciones subjetivas.
El problema que estamos tratando es que al involucrarse en
conductas "parafilicas" el participante se convierte a
priori en un candidato para el diagnóstico. Además,
cuando los individuos tienen intereses sexuales poco
frecuentes, hay a menudo la especulación de que cualquier
otro problema presente está relacionado con su sexualidad.
Cuando una conducta per-sé conlleva un diagnóstico,
entonces, por definición, la conducta es sintomática del
desorden. Esta confusión impide ver que, al menos para una
parte de los individuos, sus conductas sexuales
específicas son expresiones de una sexualidad saludable y
que los benefician. El hecho de que algunas conductas
sexuales específicas sean socialmente inaceptables o
ilegales es y debería ser irrelevante para el proceso
diagnóstico.
V ¿Son los trastornos sexuales intrínsecamente trastornos
mentales?
El DSM se ha organizado con un enfoque por categorías de
las clasificación de los trastornos mentales desde su
tercera edición (APA, 1980). Aunque el texto reconoce
los problemas que hay con el enfoque por categorías, estos
problemas son particularmente evidentes con las parafilias.
Los trastornos parafílicos no tienen límites claros. Los
estudios de individuos con intereses sexuales poco
habituales demuestran que no se distinguen de los que
tienen intereses sexuales "normofílicos" (ej.,
convencionales).
La investigación clínica existente no distingue que los
individuos con parafilias necesariamente presenten
trastornos mentales per se por ser parafílicos. Es decir,
existen individuos parafílicos con trastornos mentales
asociados y otros sin ellos. De manera tal, no existe la
clase distinta y demostrable de los "parafílicos", excepto
por la creada según sus intereses sexuales específicos, a
priori, como evidencia de psicopatología.
La incapacidad de definir la sexualidad "saludable" o de
definir las características de los individuos con una
parafilia de otros que no la tienen, sugiere que la
distinción no existe y que la categoría es inválida.
Es indudable que algunos individuos pueden experimentar
problemas psiquiátricos relacionados con sus intereses y
conductas sexuales tanto “normofilícas” como “parafilicas”.
Así también problemas relacionados con las conductas e
intereses sexuales “normofílicos” o “parafílicos”,
asociados con angustia o disfunciones se tratan con
diagnósticos diferentes a priori de carácter no sexual.
No podemos encontrar ninguna razón lógica o científica por
la que algunas conductas e intereses sexuales que se
designen como parafílicos sean por ello consignados como
trastornos mentales. Las perturbaciones sexuales son una
categoría distinta de las enfermedades mentales que
pueden o no estar asociadas a trastornos mentales.
VI Cambios en los criterios diagnósticos. Un argumento
para su exclusión
El DSM siempre tuvo en cuenta las parafilias como
trastornos mentales. Esto como vimos, es claramente falso.
El criterio A para exhibicionismo, froterismo, pedofilia,
sadismo sexual y voyerismo (o sea, las parafilias
potencialmente "delictivas), el diagnóstico se hace
solamente cuando el interés tiene como resultado
sufrimiento o perturbación.
A partir del 2000 se agrava la situación ya que añade una
clase nueva de individuos a la categoría diagnóstica. Así
las
fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Si esta nueva clase de individuos ahora diagnosticados
como parafilia cumple los requisitos del DSM para un
trastorno mental es incluso más turbio.
Esto supuso la sustitución de "notable sufrimiento" por
"sufrimiento clínicamente significativo" y "dificultad
interpersonal" por "dificultad en lo social, ocupacional u
otras áreas importantes del funcionamiento." Esto
determina un correlato necesario de parafilia con
trastorno mental, situación que no siempre es cierta.
Este cambio confunde claramente una parafilia con un
trastorno mental y con un "delito". Así por ejemplo la
inclusión de la falta de consentimiento es especialmente
problemático en el caso del sadismo sexual. Aunque es
claramente posible que un individuo con diagnóstico de
sadismo sexual se implique en actos no consensuados, la
mayor parte de los "sádicos" tienen compañeros
involucrados voluntariamente. Es decir, del mismo modo
que es inapropiado confundir a los violadores con los
individuos que están interesados en actividades sexuales
consensuadas, es igualmente inadecuado meter en el mismo
saco a los individuos interesados en el sadismo sexual
consensuado y a los que se implican en actividades
sexuales no consensuadas.
Se puede concluir que los editores del DSM parecen
rechazar la posibilidad de que cualquiera se integre de
forma voluntaria en estas actividades a pesar de que
ahora hay una manifiesta propaganda mediática de personas
que intentan vincularse para la practica de estas
conductas sexuales.
La aplicación de los criterios actuales del DSM puede
tener como resultado por ejemplo, que muchos violadores
sean diagnosticados erróneamente de sadismo sexual. Pero,
es erróneo observar que la mayoría de los violadores están
motivados por el sadismo; ya que no hay datos que sugieran
que la violación sea más corriente entre los que practican
el sadismo sexual.
El criterio del DSM que expresaba como esencial para
hacer un diagnóstico de parafilia que la conducta, deseos
vehementes o fantasías causen sufrimiento o
perturbación para poder asociarse a trastornos
mentales fue formalmente discutido, ya que el sufrimiento
raramente es problema para los individuos diagnosticados
como parafilia.
Consideramos que solo una minoría de individuos
diagnosticados de parafilia sufren a causa de sus
intereses sexuales. Aunque los intereses sexuales
"tienden a ser crónicos y duran toda la vida" , no hay
indicios de que el sufrimiento sea crónico.
Si seguimos el síntoma del “sufrimiento” como criterio
diagnóstico y observamos la posibilidad de que dicho
sufrimiento pueda ser mitigado, ¿dejarían estos
individuos de ser el diagnosticados como parafílicos? Los
grupos de apoyo pueden aliviar el estigma social y el
aislamiento. Aunque pueden ayudar a mitigar el
sufrimiento, no son mencionados casi nunca en la
literatura clínica en relación con el tratamiento de las
parafilias.
Una lectura estricta de la definición de un trastorno
mental sugiere que el sufrimiento tiene que ser
"sufrimiento en el momento presente" (APA, 2000), lo que
supone que si el sufrimiento es mitigado, el individuo ya
no cumple los criterios para el diagnóstico.
Algunos individuos quieren sinceramente cambiar sus
intereses sexuales y no encuentran consuelo en los grupos
de apoyo ni desean asistir a ellos. Estos individuos
deberían de recibir el mismo tratamiento que los que
quieren cambiar su conducta sexual.
Debemos preguntarnos por qué un individuo con una
parafilia no abandona los intereses sexuales si tienen tan
adversas consecuencias para ellos. Esto se ha interpretado
como una evidencia más de la naturaleza compulsiva de
estos "trastornos mentales". Pero si los individuos
parafílicos exhiben fantasías, conductas y deseos
compulsivos, la compulsividad debería incluirse en los
criterios diagnósticos de las parafilias. Más aún,
¿cuántos heterosexuales "normales" podrían cambiar sus
intereses si las leyes cambiaran de repente? Nos
preguntamos por qué los individuos que rehúsan cambiar sus
creencias políticas o religiosas impopulares no son
diagnosticados del mismo modo.
Merece entonces la pena considerarse la posibilidad de que
los intereses sexuales poco frecuentes puedan que mejoren
la calidad de vida más que empeorarla. Puede que las
fantasías, deseos y conductas prohibidas no sean
patológicas; los individuos al sentirse saludables se
resistan a abandonar experiencias que revitalizan y
realzan sus vidas a pesar de las costumbres sociales.
Históricamente, las sanciones sociales y psiquiátricas han
hecho poco por la disminución del número de los actos
sexuales prohibidos (tener niños fuera del matrimonio, el
sexo extra conyugal y la masturbación), pero han causado a
los participantes un sufrimiento y malestar significativo.
Es importante entonces conductas sexuales “impopulares” y
tener un trastorno mental. La perseverancia de los
activistas por los derechos de los homosexuales a pesar
del "diagnóstico y tratamiento" de la homosexualidad
proporciona un excelente ejemplo de este valor. La
discriminación también puede llevar al sufrimiento.
Es difícil argumentar que los individuos sufren de
trastornos mentales solamente porque tienen que lidiar con
las consecuencias de la discriminación. Cuando los
individuos de minorías acuden a los terapeutas con
problemas relacionados con la discriminación que
experimentan, la "terapia" se centra en el desarrollo de
estrategias de afrontamiento. Su estatus de minoría no es
el diagnóstico.
Luego observamos que el criterio "B" es válido para el
diagnóstico de parafilia si existe "....dificultad en
el funcionamiento social, ocupacional u otras áreas
importantes" (APA, 2000). La implicación es que la
perturbación mental es el resultado de la parafilia más
que de las reacciones sociales a la sexualidad.
Teóricamente, el diagnóstico de parafilia podría estar
justificado si el paciente resultase despedido por llegar
habitualmente tarde a causa de la práctica habitual de la
conducta parafílica.
Sin embargo, si el despido se debe exclusivamente a la
incomodidad de los demás, no supone perturbación por parte
del empleado. Supongamos que un individuo está funcionando
en sociedad adecuadamente y que también tiene interés en
una parafilia, con lo que se satisface el criterio "A"
pero no el "B". Teóricamente esta persona no sería
diagnosticada con parafilia.
Supongamos ahora que un empresario, esposa o pariente
descubre este interés. Este descubrimiento lleva al
despido laboral, ruptura en la pareja o familia, etc.
¿Sería correcto concluir que la parafilia es la causa de
la "perturbación" y que la persona cumple ahora los
criterios diagnósticos? ¿Está la distinción entre
salud y psicopatología manteniendo escondidos intereses
sexuales inusuales?.
Si la naturaleza del problema es una perturbación
psiquiátrica o una dificultad práctica es una cuestión
particularmente oscura. Así por ejemplo el aislamiento
social por exclusión puede conducir a la depresión.
En el DSM se indica que los individuos con parafilias
pueden ser mentalmente perturbados. Aunque es cierto que
un individuo con parafilia puede presentar una
perturbación mental, el DSM enfatiza la causalidad que
tiene como resultado la perturbación mental; esta
afirmación carece de los necesarios datos de apoyo
empíricos. Nuestra revisión de la literatura no
descubrió referencias de ningún tipo que sugieran una
correlación entre la perturbación mental y el diagnóstico
de parafilia y mucho menos causalidad.
Por otra parte tampoco está claro si la incidencia de
disfunción sexual es superior o inferior entre los sujetos
con parafilia, pero las disfunciones sexuales son muy
frecuentes en la población general, hecho que sugiere que
no existen diferencias en el funcionamiento sexual entre
personas diagnosticadas de parafilia y una muestra
"normal".
¿Podrían tener los individuos con parafilias respuestas
sexuales inadecuadas a los intereses sexuales "normales"
y manifestar disfunciones sexuales cuando se presentan con
estímulos no parafílicos?. Aunque esta es una creencia
común, tampoco está apoyada por los datos.
Los individuos diagnosticados de parafilias tienen
aparentemente un amplio abanico de intereses,
incluyendo los intereses sexuales normales. Asimismo, los
intereses sexuales "inusuales" se encuentran habitualmente
en la población.
¿Cuándo se convierten en patológicas las conductas
sexuales parafílicas?
El DSM pretende ayudar al clínico a distinguir entre el
funcionamiento saludable y los trastornos mentales, pero
las indicaciones de cómo los clínicos tienen que hacer
esta distinción no aparecen en el texto.
Si seguimos la definición del DSM de trastorno
mental, cualquier conducta sexual puede suponer una
patología si interfiere con el funcionamiento del
individuo. Sin embargo, las manifestaciones conductuales
del trastorno mental no deberían de confundirse con el
propio trastorno mental o el problema subyacente.
Un individuo con alcoholismo podría abusar de otras drogas
si está limitado el acceso al alcohol. Un individuo con
alucinaciones auditivas procedentes de la radio podría oír
voces procedentes de otros objetos si se suprime la radio.
Del mismo modo, un individuo que se traviste para aliviar
su ansiedad tras discutir con su mujer podría beneficiarse
de la terapia de pareja más que de un "tratamiento"
dirigido a su fetichismo travestista. Eliminar el
comportamiento sexual "problemático" no implica que se
haya tratado ningún problema ni que la expresión sexual
subsiguiente vaya a ser "saludable".
El propósito de muchas de las afirmaciones incluidas en la
sección de las parafilias es nebuloso. Por ejemplo la
afirmación que los que están diagnosticados con parafilia
tienen más probabilidad de sufrir enfermedades de
transmisión sexual o de tener una implicación o renuncia
más difícil de sus intereses sexuales que los individuos
que muestran intereses sexuales más convencionales.
Otra afirmación equívoca es que las conductas sádicas o
masoquistas pueden causar heridas que van desde las de
rango menor hasta las que suponen una amenaza para la
vida. Aunque cualquier actividad sexual puede conllevar
heridas, no hay datos que sugieren que los que tienen
"conductas sádicas o masoquistas" frecuenten las salas de
guardia más a menudo que los que realizan otras
actividades sexuales.
Una revisión de la medicina deportiva y de la literatura
de medicina de urgencias revela numerosos estudios acerca
de las heridas específicas de diversos deportes y otras
actividades. Si las actividades sexuales inusuales
tuvieran como resultado un número significativo de
heridas, es probable que aparecieran, también en la
literatura médica.
Otra afirmación errónea es evidente en la confusión entre
la hipoxifilia y el masoquismo sexual. El DSM contiene la
siguiente afirmación: "Una forma particularmente
peligrosa de masoquismo sexual, llamada "hipoxifilia",
conlleva la excitación sexual por medio de la
deprivación de oxígeno..." (APA, 2000). De hecho no
existen datos empíricos que establezcan correlación entre
hipoxifilia y masoquismo. En realidad la hipoxifilia se
asocia a la búsqueda de orgasmo por la depravación de
oxigeno y no necesariamente al masoquismo.
El caso de la pedofilia es especial. El rechazo social y
político que rodea el diagnóstico de pedofilia es tan
dominante que es necesario hacer de forma explícita
comentarios acerca de este interés sexual específico.
Los pedófilos con actividad sexual explícita ocupan una
posición particularmente odiosa en nuestra sociedad y la
sugerencia de que estos individuos no sufren de trastornos
mentales puede interpretarse como un apoyo a sus
actividades. Queremos dejar claro que nuestra sugerencia
de eliminar las parafilias, incluida la pedofilia, del DSM
no significa que los actos sexuales con niños no sean
delictivos.
Podríamos argumentar que la eliminación de la pedofilia
del DSM centraría la atención en los aspectos criminales
de estos actos y no permitiría que los criminales adujeran
enfermedad mental como defensa o que la utilizaran para
mitigar su responsabilidad criminal. Los individuos
acusados de estos crímenes deberían ser castigados según
lo establecido por las leyes en la jurisdicción en que
ocurren los crímenes. Cualquier interpretación de que
nuestro trabajo apoya la interacción sexual adulto-niño
debe contemplarse como tendenciosa o errónea.
VII Discusión
La sección de las parafilias en el DSM IV (APA, 2000) no
refleja el estado actual del conocimiento científico ni
tampoco refleja toda la información disponible.
Los criterios diagnósticos se cambiaron de forma
significativa y estos cambios no se apoyaban en datos
empíricos. El diagnóstico se centra en conductas sexuales
particulares más que en la angustia o bienestar que
cualquier interés sexual puede proporcionar.
Los diagnósticos deberían basarse en la ciencia objetiva y
no en motivaciones sociales o políticas. La afirmación de
que algunas conductas sexuales son saludables mientras que
otras constituyen trastornos mentales requiere de una
investigación objetiva.
Los criterios diagnósticos del DSM que describen como
patológicas conductas o intereses sexuales inusuales
descansan en una serie de creencias no demostradas ni
sometidas a prueba, por lo que estas suposiciones no
analizadas pueden ser y están siendo mal utilizadas.
Los diagnósticos deberían ser eliminados si no se puede
demostrar que cumplen sin ambigüedad la definición de
trastorno mental y pueden ser demostrados por la
investigación apropiada. En caso contrario, el diagnóstico
en cuestión debería considerarse como experimental o
eliminarse completamente del DSM
VIII Conclusión
Esta crítica no exploró todos los problemas de la sección
de las perturbaciones sexuales. Se encontraron muchas más
de las que se pueden documentar aquí. No obstante ello,
por lo que hemos analizado las perturbaciones sexuales no
cumplen con los criterios para su inclusión establecidos
en el propio texto; sus fundamentos son deficientes, los
criterios para el diagnóstico no tienen apoyo y sus
aplicaciones están sujetas a mal uso y a abuso.
Por lo tanto hay dos soluciones posibles: una revisión
importante de esta sección o la eliminación completa de
esta clasificación
Si los editores del DSM eligen revisar esta sección
necesitarán cambiar la definición de trastorno mental, de
parafilia o de ambas, corregir las afirmaciones y ajustar
los criterios para la inclusión de un diagnóstico y añadir
salvaguardas para evitar el mal uso del diagnóstico. Como
esta solución aparece como difícil es que estamos a favor
de la eliminación completa de los llamados trastornos
sexuales del DSM como el remedio más apropiado para el
problema analizado
Seguimos observando que hay individuos diagnosticados de
parafilia que están buscando psicoterapia como padeciendo
per. se un problema mental Creemos que otras
características psicológicas describen a estos individuos
y sus preocupaciones de forma más precisa que sus
intereses sexuales. No son sus intereses sexuales, sino la
forma en que los manifiestan lo que puede ser problemático
a veces y este es un foco más adecuado para la
psicoterapia. Seguimos pensando que el clásico principio
médico: "en primer lugar, no hagas daño", debe
continuar teniendo vigencia.
La confusión entre los intereses sexuales diferentes y la
psicopatología ha llevado a la discriminación contra todos
los "parafílicos". Hay personas que han perdido sus
trabajos, la custodia de sus hijos, reconocimientos
sociales, actos de violencia ,etc., debido, al menos en
parte, a la asociación de su conducta sexual con patología
mental.
Este no es un problema nuevo para la psiquiatría. En los
últimos 100 años, la consideración de algunas conductas
sexuales alternativas como patológicas (por ejemplo,
masturbación, "ninfomanía", homosexualidad), ha causado
graves inconvenientes.
Seguimos sosteniendo que debe existir una clasificación de
las perturbaciones sexuales independiente de los
trastornos mentales y solo asociarlas a estos cuando los
casos particulares así lo ameriten
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