Este trabajo intenta diferenciar la génesis de tres tipos de conductas donde el afán de orden, de detalle, de meticulosidad pueden ser compartidos, pero devienen de cuadros patológicos y rasgos de personalidad disímiles, según la opinión del autor. El poder distinguirlos facilita el encuadre terapéutico específico.

En el estilo de pensamiento obsesivo se caracteriza por la presencia de ideas que, reconocidas por la persona como propias de su capital ideativo, pertenecientes a su yo, son vivenciadas como que se imponen en el campo de la conciencia. Suele considerarlas como absurdas, irracionales, pero fracasa en su intento de reemplazar este tipo de pensamiento por otro y no encuentra explicación al por qué de esa imposición.

Las tres claves a tener en cuenta para tipificar una idea obsesiva son: primero el peso impositivo de la idea; segundo el rechazo por considerarla absurda, no deseada; y tercero el reconocimiento como propia. Genera angustia, tensión, y el paciente utiliza el rito, un mecanismo conductual repetitivo, para neutralizarla o aliviarla.

La idea obsesiva, como toda idea, tiene capacidad ideopráxica, es decir puede traducirse en conducta, ese es el sentido de la expresión clásica "condiciona la conducta" ¿Por qué condiciona? Porque el individuo trata de neutralizar la idea obsesiva ejerciendo su voluntad pero no puede y debe llevar a cabo el rito, que es una conducta igualmente considerada absurda, tonta, que se realiza con displacer, pero que alivia la angustia. La obsesión "quiebra" la voluntad y la autonomía del paciente que se ve sometido a sí mismo y por sí mismo a realizar el rito. Alivia la angustia, pero a su vez desagrada. Bajar así la tensión tiene un precio también displacentero, pero a otro nivel, a nivel del autoreproche. Mas si no lo hace no puede seguir, porque la ideación obsesiva paraliza.

Cuadro 1¹

Cuadro 3³

¿Cuándo decir que una idea es obsesiva y cuándo diferenciarla de otro tipo de ideas, por ejemplo de las ideas impuestas de la esquizofrenia?

En las ideas vivenciadas como impuestas de la esquizofrenia el paciente no considera que esa idea proviene de su propio yo y a veces no la considera absurda, porque no es de él, es de otro y sí condiciona la conducta, como en la idea obsesiva.

Se debe denominar ideación obsesiva cuando se reunen los criterios anteriores y evitar el concepto vulgar del término que designa obsesivo a aquella persona que sólo es excesivamente meticulosa y pulcra. Tenemos que diferenciar lo que es una ideación obsesiva de lo que es el perfeccionismo. ¿Cuál es el concepto diferencial?

El perfeccionista no considera absurdo lo que está realizando, inclusive no le produce angustia, al contrario, en ocasiones le es placentero, lo considera absolutamente propio de su yo, integrado a su personalidad.

Por ejemplo un pintor, que en unos centímetros cuadrados de tela, con un pincel está buscando el detalle, la luz, que el color sea exacto. Pero lo hace con placer, con ganas, es esforzado, es detallista, es constante, pero no lo considera absurdo el accionar, al contrario, cree que está haciendo una cosa de perfección, algo bueno, siente placer al hacerlo y corresponde a su personalidad. Su accionar va tras un resultado, una finalidad que él considera provechosa.

El deportista, que pasa ocho horas ejercitándose, es un perfeccionista. O la mujer ama de casa que limpia muy pulcramente porque le da placer tener una casa limpia. Es cierto que también hay mujeres que utilizan la sobretarea en el hogar para no pensar alguna problemática emocionalmente costosa, esta forma de negación o de bloqueo por la acción, ya es otra cosa. Y hay personas que consideran realmente absurdo y tonto volver a limpiar una y otra vez lo mismo, y aquí sí vemos el rasgo obsesivo.

Si lo diferenciamos así, en la práctica del consultorio nos vamos a encontrar con algo interesante: los obsesivos que consultan son pocos. Son complejos de tratar; carga al terapeuta de angustia porque se encuentran con un paciente que le resulta muy difícil sacarlo de su ideación obsesiva.

En realidad encontramos con más frecuencia al perfeccionista descompensado. Cuando el perfeccionista se descompensa, se deprime, porque se frustra si no le salen bien las cosas, entonces si rápidamente lo consideramos como obsesivo y le damos medicación, instrumentamos una técnica, armonizamos un poco el esquema de vida del paciente, es posible que tengamos éxito y mejore. Y nos ponemos contentos pensando que tratamos acertadamente a un obsesivo y no, simplemente volvimos a equilibrar a un perfeccionista.

Me contaba una paciente que el marido llegaba a la casa, y que todo debía estar cronometrado. Él venía a las seis de la tarde y ella a las seis menos tres ya estaba mirando la ventana para abrir la puerta porque él venía contaminado de la calle, entonces, toda la casa se predisponía para el rito. Todos los hijos tenían que permanecer a un costado y no saludar al padre, había un camino prefijado; cuando llegaba la mujer abría la puerta para que no tocase el picaporte, pasaba siempre exactamente por el mismo lugar e iba al baño, que estaba abierto, la ducha abierta y una bolsa grande de residuos, donde colocaba toda su ropa "contaminada", y se duchaba. En otro lugar estaba la ropa limpia, mientras la mujer limpiaba las pisadas del hombre hasta el baño. Una vez que estaba "descontaminado" recién ahí los chicos podían saludarlo. Condicionaba así, no sólo la conducta de él, sino también la de toda la familia.

Juan estaba preparado, como todos los días a las seis de la mañana para correr 10 kilómetros por el camino anexo a las vías. La noche anterior había preparado su atuendo deportivo perfectamente ordenado cerca de su cama: las medias de algodón, las zapatillas especialmente diseñadas para el tipo de carrera en que él se ejercitaba, los pantalones, el buzo, la camiseta, el reloj cronómetro, etcétera. Seguía una dieta estricta y tres veces por semana se sometía a los rigores de su entrenador. Su meta inmediata: estar rankeado entre los diez más veloces en los 100 metros llanos de Argentina. Sus posibilidades de lograrlo eran factibles, por su estado físico, su velocidad, y la evaluación de se entrenador. El esfuerzo, el rescindir ciertos placeres, eran soportados por la ilusión del triunfo. Había días de alegría, cuando se conseguían las metas, y de revisión de errores y sobre exigencia, cuando no. Una distensión ligamentosa le impidió presentarse en una prueba decisiva. Eso lo derrumbó. Cuando lo trajeron a consulta presentaba todos los criterios de un síndrome depresivo. Tres meses después, tratamiento y psicoterapia de apoyo mediante, volvía a entrenar.

H. Tellenbach2 describió que en las interfaces de los depresivos podía existir una forma de comportamiento donde se priorizaba el afán de orden. Pero Tellenbach se apresura a declarar que dicho afán de orden no debe ser considerado anormal. Reconoce que en esta ordenalidad subyace lo angustioso, lo culpable, el sentido del deber y la formalidad, la voluntad de servicio y la disposición a ayudar. Hay respeto por la jerarquía, la autoridad, la fidelidad y lo moral. Es decir hay mucho esfuerzo del individuo hacia los otros. El perfeccionista se caracteriza por trabajar, esforzarse, por sí mismo, para sí mismo y por su obra. Y muchas veces trabaja en contra marea de las opiniones de los demás, incluso con una actitud de rebeldía. Priorizando sus concepciones por sobre sus pares como la historia del arte lo ejemplifica en muchos casos. El perfeccionista quiere ser ordenado, meticuloso, detallista. El melancólico, en la ordenalidad, "debe" ser ordenado, puntilloso, rendidor.

Cristina había pasado por dos fases, con un intervalo de 3 años, de depresión mayor a pesar de sus 36 años, cada una de ellas había durado 7 penosos meses. Tenía como antecedente que su padre se había suicidado a los 45 años. Reconocía que el único tratamiento efectivo, luego de probar toda la gama de antidepresivos, había sido el electroshock. Venía a consulta por la provisión y control del antidepresivo de mantenimiento que se le administraba en el período interfases. Vestía con elegante sobriedad, era de trato respetuoso pero mantenía con firmeza sus ideas cuando las consideraba correctas. Odiaba los imprevistos y verse obligada a cambiar de planes: me cuesta mucho, tengo que planificar todo de nuevo, se quejaba. Mantenía un orden impecable en su casa y en su trabajo, donde era muy querida y respetada como profesional. Pero todos sabían que era muy tolerante y comprensiva en muchos aspectos, menos en el desorden, la impuntualidad y la desidia. En esas ocasiones se mostraba inflexible y francamente desagradable. Verificaba los mínimos detalles en su afán de que su trabajo, y el de los que estaban bajo su responsabilidad, sea eficiente. Para lograrlo solía quedarse horas extras, no remunerables. En su casa, la lucha era con su hija adolescente, con un criterio muy distinto respecto al orden y en cuyo dormitorio "era imposible entrar". Vivía ocupada, cansada y planificando tareas. Era difícil hacerla reír con ganas. Pero ese era el tipo de vida que ella consideraba normal. El entrecejo a veces denunciaba la omega melancólica. La mirada, ciertos gestos y algunas frases, hacían entrever el temor de que la depresión se repitiera, a pesar de su esfuerzo por disimularlo.

El tratamiento del obsesivo es complejo, azaroso, de resultado incierto. Se instrumentan variadas técnicas psicoterapéuticas, farmacológicas, incluso quirúrgicas, como recurso extremo, cuando falló todo: los fármacos, el psicoanálisis. Y a veces se consiguen remisiones parciales, alivios temporarios. Otras, el cuadro permanece inmodificable.

El perfeccionista no se trata, ya que no es patológico, sino una forma de ser, un rasgo de personalidad. Puede sufrir descompensaciones como cualquier otro humano por fracasos, frustraciones o aconteceres negativos de la vida, que lo llevan a manifestar un síndrome depresivo. Éste puede ser compensado por psicoterapia y/ o antidepresivos. Entonces el terapeuta, desprevenido, puede ilusionar que alivió a un "obsesivo".

El melancólico, en ocasiones, suele oscilar entre la fase depresiva y la ordenalidad. La ordenalidad para él es "estar sano", displacenteramente sano, ya que es el estado interfase entre una crisis y otra. No suele consultar en este periodo, de algún modo paradisíaco comparado con el infierno melancólico.

Bibliografía:

1. Marietán, Hugo, Semiología psiquiátrica. Editorial Ananké, Buenos Aires, 1998

2. Tellenbach, H. La melancolía, Ediciones Morata, Madrid, 1976

3. DSM IV, APA, Masson, Barcelona, 1995.

 

Nota al pie:

1 Este trabajo está basado en una clase dictada por el autor para el Curso de Semiología Psiquiátrica (1999) en el Hospital Borda. Por lo que se pide tolerancia para el lenguaje coloquial y ciertas imperfecciones propias del dinamismo de estas exposiciones.