Psicopatología
y Retraso Mental
Dra. Heliane Bastos
Introducción
En la
mayoría de los países, hasta los años 60, todavía muchas
personas con retraso mental (RM) eran consideradas
enfermos psiquiátricos y vivían en los manicomios aunque
ya existían instituciones particulares para retrasados
mentales. En los últimos 40 años la población de los
hospitales psiquiátricos ha cambiado, tanto por el intento
de deshospitalización general, como por la aplicación de
una política parcialmente selectiva que limita los
ingresos en los hospitales (1).
Un
porcentaje significativo de las personas con RM necesita
tratamiento psiquiátrico que no tiene en este momento.
Estas personas han recibido poca atención por parte de los
psiquiatras, en gran parte, por falta de reconocimiento de
la presencia de trastornos mentales en los mismos,
atribuyendo todas las conductas a la condición de
retrasado mental.
Durante
los últimos años, investigaciones epidemiológicas han
explorado la prevalencia de psicopatología entre los
retrasados mentales y entre un tercio y dos tercios de los
individuos han demostrado tener un significativo grado de
psicopatología, varias veces superior al encontrado entre
las personas normales (2).
Definición y clasificación
El
término clásico de oligofrenia fue establecido por
Kraepelin y ha sido el más utilizado para nombrar a este
cuadro. Procede del griego: oligos, poco, y frenein,
mente. En las últimas décadas del siglo XX, se fue
imponiendo en la literatura mundial la expresión retraso
mental (RM). Las clasificaciones internacionales de
enfermedades de la OMS (CIE 9 y CIE 10), como también las
de la American Psychiatric Association (DSM III, III-R y
IV) han adoptado esta nomenclatura (3).
El RM
constituye un grupo de alteraciones psíquicas determinadas
por un desarrollo intelectual insuficiente, de origen
congénito o en períodos precoces de la vida y de acuerdo
con la cuarta edición del Manual diagnostico y estadístico
de los trastornos mentales ( DSM-IV ) , los 3 criterios
diagnósticos son:
A) Edad de comienzo previa a los
18 años. Este criterio permite diferenciarlo de
procesos psiquiátricos o de patologías orgánicas
degenerativas que aparecen en la vida adulta.
B) Cociente intelectual (CI)
significativamente inferior al promedio. El CI se
distribuye normalmente en la población general. Las
personas con RM son parte del 2% con valores menores (CI
menor que 70). Sólo una parte de ese 2% de la población
tendrá RM, si cumple con el siguiente criterio. El CI es
predictivo del grado de escolaridad que va a alcanzar una
persona. Consecuentemente, es predictivo del nivel de
empleo que va a tener la persona, pero no de las
relaciones sociales que va a desarrollar.
C) Disminución concurrente de la
capacidad adaptativa en, al menos, dos áreas de la vida
cotidiana. Las áreas tenidas en cuenta varían de
acuerdo con los instrumentos que uno utilice para
ponderarlas, pero básicamente son: salud y seguridad, uso
de la comunidad, autodeterminación, (posibilidad de
decidir por sí mismo sobre la propia vida), habilidades
académicas-funcionales, autosuficiencia personal,
habilidades sociales, capacidades comunicativas, trabajo,
uso del tiempo libre. La comparación debe hacerse con
respecto a los pares en edad y procedencia socio-cultural.
Una vez
que se realiza el diagnóstico, se subclasifica a los
pacientes en cuatro niveles, basados en el CI (leve,
moderado, grave y severo o profundo) (2).
La
American Association On Mental Retardation, además de los
3 criterios básicos para el diagnóstico, sostiene que el
RM es producto de la interrelación entre la capacidad del
individuo, el medio ambiente, (su estructura, sus
expectativas) y el funcionamiento que tiene en los
diversos ámbitos(4).
Etiología
No se
conoce la causa del RM en las tres cuartas partes de la
población con funcionamiento intelectual limite. En total,
hasta en dos tercios de personas con RM se puede
identificar la causa. Los trastornos que más
frecuentemente conducen a RM son los cromosomicos y
metabólicos, el Síndrome de Down, el Síndrome X frágil y
la fenilcetonuria (5).
Síndrome de Down
Desde la
primera descripción hecha por el medico ingles Langdon
Down en 1866, el Síndrome de Down se ha convertido en el
síndrome de RM mas discutido e investigado (5).
Es la
alteración genética humana más frecuente: 1/700
nacimientos y es la causa genética más común de RM(6). La
incidencia de este síndrome en los Estados unidos es de
cerca de 1 caso por cada 700 nacimientos y hoy en dia
alrededor de 10% de los pacientes con Síndrome de Down
viven en instituciones para personas con RM (5).
La frecuencia del síndrome aumenta
con la edad materna, y de forma exponencial por encima de
los 35 años. Sin embargo, dos tercios de los casos ocurren
en mujeres que no han alcanzado dicha edad.
En el
síndrome de Down, la principal causa genética conocida de
RM, un cromosoma extra del par 21 (o una parte esencial
del mismo) es responsable de las alteraciones de tipo
morfológico, bioquímico y funcional que se producen en
diversos órganos, especialmente en el cerebro, durante
distintas etapas de la vida.
La
estructura molecular del cromosoma 21 extra confiere una
serie de anormalidades genéticas, que a su vez condicionan
la estructura y la función del cerebro y del sistema
nervioso, e influyen sobre el aprendizaje y la conducta de
las personas con Síndrome de Down.
Los genes del cromosoma 21 extra son también responsables
del fenotipo que presentan las personas trisómicas 21, las
cuales exigen una atención médica especializada y
programas de medicina preventiva diseñados por expertos.
A diferencia de lo que ocurre en la
mayoría de las trisomías de otros cromosomas humanos, que
son letales en fases relativamente precoces del desarrollo
embrionario (con excepciones de las trisomías 13, 18 y X),
los niños afectos de trisomía 21 nacen vivos y muestran,
sorprendentemente, escasos síntomas de su anormalidad.
Las
características más comunes de las personas con Síndrome
de Down son:
- Características físicas
particulares, como, por ejemplo, inclinación
de los ojos, cuello corto, pelo fino y liso, etc.
- Hipotonía muscular generalizada
- Retraso Mental
- Crecimiento retardado
- Cardiopatía congénita (40-50%).
- Anomalías intestinales.
- Leucemia.
- Aumento de la sensibilidad frente
a las infecciones (anomalías del sistema inmunitario).
- Enfermedad de Alzeheimer en la
cuarta década.
Ninguna de estas
características está presente en el 100% de los
individuos que lo padecen, con excepción de la hipotonía
neonatal + RM, por lo que existe una importante
variabilidad fenotípica cuyas causas se desconocen hasta
el momento (6).
Trastornos
psiquiátricos en RM
Desde
principios de los años cincuenta del pasado siglo se han
publicado varios estudios sobre la prevalencia de los
trastornos psiquiátricos en personas con RM. Inicialmente,
Rutter et al. (1976) y Corbett (1979) documentaron una
prevalencia más alta de trastornos de conducta y
psicopatología en niños y adolescentes con RM que en
población normal. Estas observaciones se han confirmado
después repetidamente(7).
Las
personas con RM exhiben todo el rango de trastornos
psiquiátricos descritos en la población general. Los
estudios epidemiológicos efectuados hasta la fecha señalan
una tasa de prevalencia del 30 al 50% en personas con
retraso mental. Por otra parte, las tasas de prevalencia
halladas en los estudios sobre poblaciones hospitalarias o
institucionalizadas y sobre las derivaciones a los
servicios de Salud Mental son claramente superiores a las
encontradas en estudios sobre poblaciones comunitarias y/o
randomizadas(8).
En
estudios más recientes se ha investigado el patrón de
psicopatología en el RM, dando como resultado un amplio
rango de prevalencia de categorías concretas tales como
esquizofrenia 1-3%, trastornos afectivos 5-45% y trastorno
por déficit de atención 8-11% (Bregman 1991, Borthwick-Duffy
1994, Richards et al. 2001)(9). En un reciente estudio
poblacional, Deb (2001a, 2001b) encontró trastornos de
conducta en un 60% de la muestra, con una tasa global de
trastornos psiquiátricos funcionales de un 16%, de los
cuales un 4% correspondió a esquizofrenia, un 7% a
trastorno de ansiedad y un 2% a trastorno depresivo. La
interpretación de estos datos, sin embargo, está limitada
por problemas de muestreo, así como por aspectos de
definición e identificación de casos como el
infradiagnóstico. Esto último implica que los trastornos
de conducta se atribuyen frecuentemente al RM y, de manera
equivocada, no se atribuyen a la psicopatología(10).
En
general, los trastornos psicóticos constituyen el tipo de
patología psiquiátrica más frecuentemente diagnosticada en
sujetos con RM, seguido de los trastornos de personalidad.
Además, el síndrome demencial es cada vez mas frecuente en
esta población, al estar directamente relacionado con el
notorio aumento del promedio de edad en personas con RM.
Sin embargo, si consideramos de forma aislada los estudios
realizados en poblaciones comunitarias, los diagnósticos
más comúnmente formulados se corresponden con los
trastornos mentales orgánicos y los trastornos del estado
de ánimo, lo cual coincide con los hallazgos en estudios
con poblaciones médicas(8).
Es
primordial considerar la presencia de trastornos afectivos
en las personas con RM ya que muchas fallas diagnosticas
se deben al desconocimiento de esta posibilidad, tanto en
formas leves como intensas del RM. La prevalencia de los
trastornos afectivos en esta población varia entre 5 y 15%
en comparación con el 2 al 5% de la población general.
Tanto en
las variantes unipolares como bipolares de los trastornos
del estado de animo, es orientador para el diagnostico,
investigar la presencia de trastornos afectivos en
familiares sin RM.
Se han propuesto
muchas explicaciones posibles para la elevada prevalencia
de trastornos psiquiátricos en sujetos con RM. Fraser y
Nolan señalan que la disfunción cerebral interactúa con
otros factores psicodinámicos y ambientales y otras
anormalidades para producir trastornos psiquiátricos,
enumerando como factores patogenéticos de este fenómeno
los siguientes(11):
- El daño cerebral, que puede causar
a la vez RM y trastornos psiquiátricos.
- Las pérdidas/separaciones
repetidas.
- Las dificultades en la
comunicación.
- La baja inteligencia, que conduce
a peores mecanismos de afrontamiento y a una
vulnerabilidad al estrés.
- Las dificultades familiares,
enfermedad en los padres, conflictos conyugales,
disciplina inadecuada.
- El fallo en la adquisición de las
habilidades sociales, interpersonales y recreativas (que
pueden impedir las relaciones y predisponer a la
enfermedad).
- La baja autoestima por fracasos
repetidos, el rechazo ambivalente de la familia, la
apariencia física percibida frecuentemente como
dismórfica o inatractiva.
- El etiquetado, los ambientes
adversos y los acontecimientos negativos de la vida.
En " El niño retardado y su madre".
M. Mannoni focaliza el estudio del retardo mental tal como
éste se presenta en la fantasía de la madre. Podríamos
afirmar que la autora no pretende hacer que la madre se
sienta culpable en relación al retardo del hijo. Sin
embargo, explicar el retraso del niño en relación a las
fantasías maternas tiene el efecto de iluminar qué sucede
al nivel del niño cuando cierto mecanismo de ocultamiento
funciona en la madre.
Podríamos
decir, entonces que puede haber una falta de "ajuste"
entre el niño y las personas que representan su ambiente.
Podríamos hablar de una cierta falla en la "función
materna" ya que frecuentemente se observan fuertes
alteraciones en el vínculo madre-hijo en los cuadros de
desconexión autística. Sin embargo, muchas veces estas
alteraciones podrían darse como formaciones reactivas
frente a las características anómalas del hijo. Si se
realiza un abordaje desde el nacimiento, la distancia que
los padres perciben y sufren entre el hijo que desearon y
su hijo real, puede ser trabajada en forma temprana,
evitando la desestructuracion de modos familiares de
intercambio que propendan la depositacion institucional
del hijo, la aparición de patología conductual o el
desarrollo de una dependencia alienada, agotadora de la
familia y su entorno (6)(12)(13).
Problemas de conducta en el
Retraso Mental
Al
disminuir el uso del lenguaje verbal como instrumento de
contacto y mediación de los intercambios, las personas con
RM pueden exhibir conductas agresivas o desadaptativas. No
hay nada que determine biológicamente la agresividad o los
trastornos de conducta de una persona con RM(6).
Entre el
25 y el 59% de sujetos adultos con RM residentes en la
comunidad presentan algún problema de conducta. . Los
principales tipos de problemas de conducta en el RM, según
el inventario más extendido (Inventory for Client and
Agency Planning, ICAP) son: comportamientos autolesivos o
daño a sí mismo, heteroagresividad o daño a otros,
destrucción de objetos, conducta disruptiva, hábitos
atípicos y repetitivos (estereotipias), conducta social
ofensiva, retraimiento o falta de atención y conductas no
colaboradoras(14).
La mayor
parte de las conductas desadaptadas se manifiestan dentro
del hogar y con integrantes de la familia. La agresividad
y los berrinches son conductas sociales modificables al
capturarlas como hechos comunicativos(6).
La
aparición de problemas de conducta puede ser un indicio de
la existencia de un trastorno psiquiátrico, aunque en
otras ocasiones puede llevar a errores diagnósticos(14).
La
inhibición medicamentosa de la conducta es un recurso
útil, pero que debería instrumentarse a la vez que se
implementan las intervenciones basadas en el desarrollo
del lenguaje y las habilidades sociales (6)(14).
Evaluación de trastornos
psiquiátricos en el RM y las dificultades del diagnostico
Como
señalaban Aman (1991) y Gualtieri (1991), una dificultad
importante para el uso de un sistema categorial como el
DSM es la presencia en todos los pacientes con RM de un
deterioro cerebral significativo, que está siendo
evidenciado cada vez más con las modernas técnicas de
imagen cerebral (Starkstein et al. 2000) e
histopatológicas(15)(16)(17).
Como la
utilidad de las taxonomías categóricas actuales está
limitada por la ausencia de validación en población con RM
(Aman 1991), se garantiza un abordaje más dimensional con
el empleo de instrumentos tales como la Comprehensive
Psychopathological Rating Scale (CPRS, Asberg et al.
1978), el Aberrant Behaviour Checklist (ABC, Aman et al.
1985), el Diagnostic Assessment for the Severely
Handicapped (DASH, Matson et al. 1991a) o el Psychiatric
Assessment Schedule for Adults with a Developmental
Disability (PASADD, Moss y Goldberg
1991).(18)(19)(20)(21)(22).
Por otra
parte la validez de los diagnósticos basados solamente en
el juicio clínico es muy cuestionable, y más aún en esta
población, no sólo porque es difícil o a veces imposible
entrevistarlos, sino también porque nuestro conocimiento
del problema está aún en su más tierna infancia. Esto
significa que el número de profesionales expertos en este
campo es pequeño y que aún hay enormes desacuerdos entre
los profesionales sobre las condiciones necesarias para un
diagnóstico específico (23).
Respecto
al papel de los psiquiatras en el área del RM, se han
cometido dos grandes errores. El primero es la asunción de
que todo lo que la psiquiatría puede ofrecer a los sujetos
con RM y enfermedad mental asociada son psicofármacos para
controlar sus conductas conflictivas. El segundo error es
la consideración de que el campo del RM no es interesante
para los psiquiatras, los cuales no podrían enriquecer sus
destrezas profesionales o su experiencia clínica en dicho
terreno. Sin embargo, el estudio del RM es ideal para
analizar la interacción de los factores biomédicos y
psicosociales como causantes de un trastorno mental, y
además la alta prevalencia de problemas físicos en esta
población exigiría a los psiquiatras ejercitar sus
destrezas médicas(24).
Además, investigaciones más relevantes sobre la relación
enfermedad psiquiátrica - retraso mental sugieren que hay
una tendencia a infradiagnosticar los trastornos mentales
en este tipo de pacientes. La presencia del RM reduce la
significación diagnóstica de un problema comportamental
acompañante: los síntomas de la enfermedad mental están
"ensombrecidos" por el síndrome del RM, según Reiss y
Szyzsko "en la mente del clínico", y se atribuyen al
propio retraso. Cuando un adolescente con inteligencia
normal presenta de modo manifiesto una conducta
inapropiada, se considera que tiene un problema
conductual. Cuando la misma conducta inadecuada la
presenta un adolescente con RM, se tiende a presuponer que
tal conducta resulta de su propio retraso(25)(26).
En
general, para la evaluación de enfermedades mentales en
personas con RM hay que basarse en múltiples fuentes de
información multidisciplinar entre las que destacan las
entrevistas, la observación de la conducta en el contexto
habitual, entrevistas al propio sujeto, cuidadores y
familia, evaluación psicométrica que incluya la valoración
del desarrollo de habilidades sociales, personalidad y
conducta adaptativa, y evaluaciones médicas
biológicas(27).
Tratamiento
El mejor
tratamiento del RM es la prevención. La educación y la
conciencia de las personas en general acerca del RM es
fundamental. El consejo genético y familiar ayuda a
disminuir la incidencia de RM en aquellas familias con
historia de trastorno genético asociado a RM. Para las
familias de bajo nivel socioeconómico, los cuidados
médicos apropiados tanto prenatales como posnatales, los
diferentes programas suplementarios de mejora y los
servicios de asistencia social pueden ayudar a minimizar
las complicaciones medicas y psicosociales.
Además
los trastornos metabólicos hereditarios y endocrinos
pueden ser tratados efectivamente en un estadio temprano
mediante control dietético y terapia sustitutiva hormonal.
Debido a
la alta prevalecía de psicopatología en personas con
déficit intelectual y sus limitadas capacidades
cognoscitivas y sociales, se requieren modalidades de
tratamiento psiquiátrico modificadas.
Tratamiento farmacológico
Es
frecuente encontrar en las personas con RM y trastornos
mentales asociados, diagnósticos poco precisos, sin
objetivos claros, tratados con polifarmacia y falta de
control periódico(13).
La
situación habitual es la de indicaciones rígidas, de
duración indefinida, con perdida del objetivo terapéutico
inicial, donde los efectos secundarios no son considerados
al tomarlos como características propias del RM (13).
La
elección del compuesto psicotrópico debería basarse, por
una parte, en el perfil sintomático individual y, por
otra, en la seguridad, tolerancia y en variables
farmacocinéticas (18).
Diversos
estudios indican que el litio ha sido útil para disminuir
la agresión y las conductas de auto lesión en pacientes
con RM. La carbamacepina y el ácido valproico han sido
también eficaces en algunos casos de conducta autoagresiva.
Estudios doble ciego controlados con placebo en adultos
con RM y ensayos clínicos en niños y adolescentes con RM
han indicado que la Risperidona resulta eficaz para
disminuir la agresividad y las conductas autolesivas
(2)(28)(29).
La
American Journal On Mental Retardation en mayo del 2000
publico una “Guia de Consenso de Expertos en RM sobre el
tratamiento con medicamentos de problemas psiquiátricos y
de conducta”. Los expertos eligieron mantener las dos
orientaciones diagnosticas según el DSM- IV o el enfoque
en los síntomas conductuales (13)(30).
En la
depresión, la mayoría de los consultados raramente
utilizarían antidepresivos triciclicos (ATC). En este caso
los efectos anticolinergicos son de más difícil manejo por
la dificultad en el autocuidado en algunos pacientes con
RM. Es más habitual que los cuadros depresivos se
presenten con irritación y agresividad y los ATC han sido
mas asociados con una exacerbación de estos síntomas.
Mientras que los Inhibidores Selectivos de la Recaptación
de Serotonina (ISRS) por su efecto serotoninergico son
considerados mas antiagresivos (13)(31).
Entre las
propuestas de tratamiento, los antipsicoticos
tradicionales incisivos o sedativos, serian de ultima
elección no solo por la mayor prevalencia de efectos
extrapiramidales, sino por los efectos deficitarios
inducidos por neurolépticos, como retracción emocional,
perdida de memoria o dificultades de concentración, que
agravan la discapacidad. Con relación a las
benzodiazepinas su uso debería ser restringido, no solo
por sus efectos adversos habituales, sobre la memoria en
su uso prolongado o el desarrollo de tolerancia y
dependencia, sino por ser utilizada en una población donde
es mas frecuente que se presente el efecto paradojal con
irritabilidad y agresividad(13).
Como ha
documentado Meins (1996), los pacientes con RM deprimidos
son tratados frecuentemente con antipsicóticos, debido a
la sintomatología típica con signos motores pronunciados.
Lo mismo ocurre para los trastornos de ansiedad (Stavrakaki
y Mintsioulis 1997). Aparte de la esquizofrenia, el uso de
antipsicóticos debería ser restringido al tratamiento a
corto plazo del delirium o como tratamiento adicional en
los casos de psicosis(32)(33).
La
agresividad esta determinada por múltiples factores
ambientales, comunicacionales y por dificultad en el
control de los impulsos, siendo uno de los motivos de
consulta mas frecuentes ya sea dirigida contra si mismos,
terceros u objetos. De ser necesaria medicación, el
consenso seria, 1. Antipsicóticos atípicos, 2.
Estabilizantes del humor y 3. ISRS. Es importante destacar
esta secuencia, porque cuando por sus dificultades de
acceso no contamos con los antipsicóticos atípicos, la
opción, como sucede frecuentemente, no deberían ser los
neurolépticos tradicionales y que su efecto es más
sedativo que antimpulsivo además de los efectos
secundarios ya mencionados (13)(31).
En la
ansiedad e insomnio las recomendaciones reflejan las
consideraciones sobre el uso de benzodiacepinas y
neurolépticos sedativos vistas anteriormente y llevan a
considerar drogas que habitualmente no tenemos en cuenta
como el trazodone y la buspirona(13).
Conclusiones
Durante
mucho tiempo se confundieron psicosis y discapacidad
mental, resultando complejo diferenciar entre aquellos
sujetos que se presentaban como débiles "profundos" y
ciertas formas de esquizofrenia.
Del mismo modo, en épocas no muy lejanas, las alteraciones
psíquicas graves de la infancia se atribuían a lesiones
irreversibles del cerebro.
Las
personas con RM como cualquier otra persona, pueden
presentar enfermedad mental en los primeros años de vida o
aparecer en etapas posteriores. Pero la mayoría de los
estudios, de éstos últimos 20 años, que utilizaron
criterios diagnósticos formales y evaluaciones directas de
muestra amplia, lanzaban tasas de prevalencia de
trastornos mentales en sujetos con RM del 30 al 50 %.
Por una parte, hay una prevalencia
aumentada de trastornos mentales y alteración de conducta
en niños con RM, comparada con sus iguales sin RM. Eso es
debido a una combinación de factores biológicos,
psicológicos y sociales. Por otra parte, los adultos con
RM también tienen aumentado el riesgo de desarrollar
trastornos mentales debido a las mismas causas que los
niños, y además, se deberían agregar los factores o
aspectos familiares.
La
integración en la sociedad para la mayoría de las personas
con retraso mental, es posible, pero la minoria de las
personas con retraso mental, en parte, se quedan todavía
en los hospitales psiquiátricos sin cuidados adecuados.
Por otra parte, muchas personas con retraso mental y
trastorno psiquiátrico que viven en sus casas o en
servicios sociales están también desprovistos de cuidados
adecuados.
Hace
falta más interés por el RM por parte de los psiquiatras.
Seguramente los profesionales que se interesen por
personas con RM tendrán un trabajo duro pero, a su vez muy
satisfactorio.
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