Publicado en Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 12, Nº 4, noviembre de 2005, págs. 402 a 408.

Esquizofrenia, Neuropsicología.

Dentro de la signosintomatología presente en la esquizofrenia, el trastorno cognitivo ha sido una de las características menos valoradas para su estudio y diagnóstico. Su importancia esta siendo apreciada en la actualidad como una causa que contribuye al fracaso en la rehabilitación de algunos pacientes a pesar de la ausencia de los síntomas psicóticos (Green 1996), y su estudio es hoy un objetivo necesario para abordar su tratamiento (Davidson y Keefy, 1995).

En las descripciones clínicas originales de Kraepelin (Goldberg,2000), él comentaba: "La eficacia mental esta siempre disminuída a un nivel considerable. Los pacientes se encuentran distraídos, inatentos..., no pueden permanecer con el pensamiento en la mente".

Las alteraciones neuropsicológicas han sido demostradas en pacientes con un primer episodio (Brain Of. Et al, 1992; Saykin et al, 1994, Kenny et al, 1997) y en los premorbidos (Jones, 1997, Russell, 1997); su progresión sin embargo, permanece poco clara (Bilder 1992). En una minoría considerable de esquizofrenicos crónicos su severidad garantiza el rótulo de demencia.(Davidson et al, 1996).

En los años pasados, varios estudios han demostrado que las alteraciones cognitivas en la esquizofrenia son generalizadas, con problemas particularmente en la atención, la memoria declarativa, y la resolución de problemas. Estos deficits aparecen en los comienzos de la enfermedad y son estables en el transcurso de la misma, pero pueden interactuar con el proceso de envejecimiento, hay evidencia de deterioro cognitivo en estos pacientes. La información hasta el momento relaciona a estos deficits con anormalidades en las estructuras limbicas (conectividad funcional hipocámpica) y frontales (corteza prefrontal dorsolateral) (Meyer-Lindenberg, 2002), (disfunciones en el circuito frontal-basal (ganglios de la base)-talámico) (Alexander, 2002), marcadores genéticos, y medioambiente (socio-laboral).

Hay alteraciones particularmente en la memoria y en las funciones ejecutivas en un contexto de deterioro generalizado (Blanchard y Neale, 1994).

A pesar de que ciertos déficit pueden ser atribuíbles a la pobre motivación, pensamientos psicóticos intrusitos, trastorno del pensamiento, efectos de la medicación, igualmente las anormalidades cognitivas son identificadas aunque estos factores estén ausentes o controlados.

Liu et al. (Liu, 2002) evaluó pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar con y sin psicosis, depresivos con y sin síntomas psicóticos. Los pacientes con esquizofrenia tuvieron las mayores alteraciones, seguidos de los pacientes bipolares con y sin trastorno psicótico, y los depresivos mayores con síntomas psicoticos. Los depresivos sin síntomas psicóticos y los bipolares en remisión se desempeñaron bien.

El objetivo del presente estudio fue analizar las alteraciones neurocognitivas encontradas en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, de más de 5 años de evolución, que se presentaban estables al momento de la evaluación.

Método: Los pacientes fueron evaluados con una entrevista neuropsiquiátrica semiestructurada y un examen neurológico. Para evaluar el estado cognitivo se efectuó una extensa batería Neuropsicológica que incluyó:

• Orientación: Mini Mental State Examination (Folstein y col. 1975), test de orientación de Benton (1983).

• Atención: Span de dígitos; Trail Making "A" (Reitan,1958).

• Lenguaje: Test de denominación de Boston (Allegri y cols,1997), Vocabulario (WASI,1999). Test de denominación mínimo de Boston (versión Serrano y cols, 2000)

• Memoria: Batería de memoria de Signoret (1979). Test de Memoria Mínimo de Buschke (1999).

• Abstracción y razonamiento lógico: Analogías y Matrices (WASI,1999).

• Visuoespacialidad: Cubos (WASI, 1999); Test del reloj (Freedman y cols,1994).

• Funciones ejecutivas: Trail Making "B" (Reitan y cols,1958)", Fluencia verbal (Benton,1968).

• Coeficiente intelectual: Test de inteligencia de Wechsler reducido (WASI,1999).

Todo el trabajo clínico estuvo sujeto a las Reglas ICH de Buenas Prácticas Clínicas, a la última revisión de las declaraciones de Helsinki (1964, c/ enmiendas Tokio, 1975; Venecia, 1983; Hong Kong, 1989) así como las regulaciones de las Autoridades de Salud del GCBA.

Los datos demográficos de las poblaciones en estudios se presentan en la tabla 1:

Referencias: Los valores (salvo el sexo) están expresados en media y desvío standard. MMSE (Mini Mental State Exam de Folstein y cols., 1975).

Se encontraron diferencias significati-vas en la memoria (patrón subcortical), el lenguaje, la atención y las funciones ejecutivas en los pacientes esquizofrénicos comparados con los sujetos control (Ver Tabla 2). Las Pruebas más alteradas en relación a los sujetos control fueron el recuerdo lógico inmediato y diferido, Trail Making A y B, la fluencia semántica, fluencia fonológica, Test de denominación de Boston, las analogías, y las matrices. Las únicas pruebas que no tuvieron diferencias con respecto a los sujetos control fueron en el reconocimiento, lo que nos marcaría un patrón de memoria de tipo subcortical; y los cubos, que evalúan alteraciones en la visuoespacialidad y forma parte de los subtests que evalúan el CI ejecutivo.

Con respecto al coeficiente intelectual (CI), los esquizofrénicos tuvieron mayor compromiso en los subtests verbales (vocabulario y analogías), que en los subtests ejecutivos (cubos y matrices) determinando una relación CIV < CIE.

Las psicosis están asociadas a alteraciones en el contenido y en la forma del pensamiento. Las verbalizaciones espontáneas de los pacientes psicóticos con un trastorno en el pensamiento incluyen evidencia de pérdida de las asociaciones, bloqueo del pensamiento, condensación, falta de lógica, neologismos, incoherencia, y perseveraciones (Andreasen, 1979). Los esquizofréncos tienden a tener menos estructura en el discurso que los pacientes maníacos. El output verbal de algunos esquizofréncos puede ser similar a la jergafasia y puede ser distinguida con dificultad (Farber, 1981, Gerson, 1977). La esquizofrenia presenta alteraciones en la fluencia, contenido de información pobre, perseveración relativa de la sintaxis y fonología, parafasias, perseveración incoherencia, y déficit en los aspectos pragmáticos del discurso (Samburanis, 1994). Estos pacientes son poco concientes de su déficit en la comunicación, están poco comprometidos en el intercambio de la conversación y le dan poca importancia a la respuesta del que los escucha. El contenido del pensamiento es bizarro, con una tendencia a recurrir en ciertos temas y utilizar vocabulario restringido (Gerson, 1977, Andreasen 1982). Las alteraciones en el lenguaje son más evidentes en pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos prominentes (Landre, 1992).

En el presente estudio, las evaluaciónes neuropsicológicas de los pacientes Esquizofrénicos estables comparados con los sujetos controles, mostraron diferencias significativas en la memoria, el lenguaje, la atención y las funciones ejecutivas. Los esquizofrénicos tuvieron mayor compromiso en los subtests verbales (vocabulario y analogías), que en los subtests ejecutivos (cubos y matrices). CIV < CIE. Esto último podría ser explicado por las alteraciones que presentan estos pacientes a nivel del lenguaje y el pensamiento.

En la mayoría de los estudios que comparan los esquizofrénicos con los bipolares, los pacientes esquizofrénicos presentaron peor desempeño en las pruebas neuropsicológicas en particular en la función verbal (Bearden, 2001). El estudio realizado por Mason reportó que los coeficientes intelectuales (IQ) premórbidos de los bipolares eran significativamente mayores que los controles normales, mientras que los de los esquizofrénicos eran significativamente menores.

La base del uso desordenado del lenguaje podría basarse teóricamente en anormalidades en la organización semántica. Gourovitch et al. (Goldberg, 2000) encontró que la fluencia semántica estaba más alterada que la fonológica en pacientes con esquizofrenia. Esto implica la organización del sistema semántico.

El desempeño de los pacientes esquizofrénicos en varios tests de procesamiento visuoespacial se encontró intacto. Los tests de locación que involucran el análisis espacial incluyendo los cubos del WAIS-R test, generalmente tienen un desempeño normal en los pacientes con esquizofrenia (Goldberg, 2000).

En un estudio de pacientes esquizofrénicos sin medicación en su primer episodio de psicosis, Schuepbach et al. (2002), encontró que la mayoría de las funciones cognitivas aunque se encontraban alteradas en comparación a los controles, permanecían estables o mejoraban luego de 5 semanas de tratamiento con antipsicóticos, con la excepción de la memoria y el aprendizaje verbal que se deterioraba. Estos hallazgos corroboran lo informado en otros estudios acerca de que la memoria verbal es un déficit persistente y selectivo en pacientes con esquizofrenia (Saykin, 1994).

En un estudio reciente (Mc Bride, 2002), se encontró que los pacientes con esquizofrenia experimentaban un riesgo relacionado a la edad aumentado en el deterioro cognitivo comparado a controles normales y pacientes con Alzheimer dentro de un período de 6 años. Pacientes añosos con esquizofrenia demostraron disminución en las pruebas del MMSE comparado con pacientes jóvenes. Estas disminuciones relativas asociadas a la edad no fueron encontradas en controles ni en pacientes con Alzheimer, por eso parece que los pacientes con esquizofrenia hasta la edad de 65 años permanecen estables en el funcionamiento cognitivo, pero luego de los 65 años se encontraría un

deterioro cognitivo. En otro estudio que evaluaba el la demencia en pacientes esquizofrencios, McBride et al (2002) encontró que los pacientes añosos con Alzheimer tenían un perfil cognitivo similar a los pacientes esquizofrénicos de la misma edad. Los pacientes con Alzheimer tenían pero rendimiento en las pruebas de recuerdo verbal diferido y en los índices de recuerdo, mientras que los esquizofrénicos presentaban desempeño menor en el Test de Boston.

Según creencias instauradas, los pacientes esquizofrénicos experimentan problemas en la vida cotidiana porque se encuentran divididos en contra suyo, fuera de contacto con la realidad, y desorganizados. La visión de los científicos ha comenzado a cambiar. No sólo los síntomas han sido codificados y definidos, pero los apuntalamientos neurobiológicos de este trastorno han comenzado a ser descriptos. También esta emergiendo una visión de que los impedimentos cognitivos podrían ser una característica central de este trastorno.

Wechsler D: Manual for the Wechsler Adult Intelligence Scale, 3rd ed. San Antonio, Tex, Psychological Corp, 1997.

1 Centro de Investigación de la Memoria, Hospital Zubizarreta (GCBA) y CONICET.