Sólo para estudiantes y profesionales de la salud

CURSO SOBRE ESQUIZOFRENIA

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

Derechos Internacionales Reservados

 

 

 

Palabras previas

Agradezco desde ya a todos los que participen de este curso por Internet. Quisiera que la modalidad sea participativa, es decir que sea amplio el intercambio de inquietudes así, entre todos, iremos conformando, dinámicamente, el desarrollo de este curso, para ello les dejo mi dirección de e mail marietanweb@gmail.com .

Todo el material que les será presentado, proviene de clases dictadas en distintas oportunidades para los cursos del Post grado de los hospitales Borda y Moyano, de Buenos Aires. Por lo que muchas veces serán clases transcriptas directamente de cintas grabadas. Tal vez ello marque la distancia entre el lenguaje coloquial y el escrito, pero ganaremos en frescura, ya que se mostraran las participaciones de los alumnos en esas oportunidades.

Comenzaremos con la Historia del concepto a través de los distintos pensamientos sobre el tema. Esto llevará varias lecciones para completarlo.

Luego vendrán las clases. La primera es de 1998, donde se da un panorama general y clásico del tema.

La segunda es de 1999, se continua el tratamiento clásico, pero se agregan nuevas ideas sobre las alucinaciones y otros síntomas.

La tercera y cuarta son consecutivas y del años 2000, aquí cerramos una etapa que podemos llamar tradicional. Es esta etapa van a encontrar, con respecto a lo que sigue, muchos errores y contradicciones. Pero esa es la manera de avanzar en la ciencia. El paso no es un paso marcial e impecable, sino que la marcha incluye caídas, retrocesos, tomar caminos errados, retomar nuevas sendas, equivocarse, y volver a intentarlo. En algún momento aparece algo de luz, y de eso se trata.

La quinta entrega es un artículo de 1998: “Pensamientos Paralelos Concientes”, que inicia una nueva concepción sobre el tema esquizofrenia.

Y luego siguen distintas clases basadas en el último artículo, 2001, “Doxografía sobre esquizofrenia”, donde se termina de completar no solo un enfoque distinto sobre la esquizofrenia, sino que se propone un modelo de funcionamiento de la mente que da un marco teórico a la mayoría de los síntomas psiquiátricos.

 

 

CURSO DE CLÍNICA PSIQUIATRICA

Parte I: Esquizofrenia

 

El escrito que sigue pertenece, actualizado, a “La historia clínica en psiquiatría”, 1990, de mi autoría, y aún inédito, y correspondía al apoyo bibliográfico al curso homónimo dictado en el Departamento de Docencia del Hospital José T. Borda, de Buenos Aires.

  

 

Esquizofrenia

 

 

Historia del concepto

 

 

“La  historia de la esquizofrenia  no es

 una  historia de descubrimientos  sino una historia de los modelos de pensar”

      Janzerik, W., 1980

 

 

 

La etiología de la esquizofrenia, al igual que su patogenia, es desconocida.

No tiene síntoma patognomónico.

No hay un conjunto de signos y síntomas universalmente válidos para realizar su diagnóstico.

No tiene tratamiento específico.

No se puede prevenir ni su inicio ni la aparición de un siguiente brote.

No tiene una evolución que pueda ser previsible y, en consecuencia, su pronóstico, es sólo una especulación.

Esta enfermedad de los ‘no sabemos’, como lo fueron en su momento la viruela, la lepra, la tuberculosis, tiene, para balancear, un punto en común: los leprosos, los tuberculosos y los esquizofrénicos existen. Los vemos en las salas de los hospicios, en los consultorios externos, están.

O sea que, por un lado existe esa persona con ese trastorno que por ahora llamamos esquizofrenia, y por otro lado, están esas personas insatisfechas, que no toleran la ignorancia, conformando, ambos grupos (enfermos y estudiosos), un poderoso generador de investigaciones, teorías, modelos, convenciones, escuelas, etcétera, que no han conseguido aún resultados contundentes.

Aquel que propague, imprudentemente, que ‘sabe’ la etiología, o ‘el’ síntoma axial de la esquizofrenia, sólo está difundiendo sus creencias, su fe.

En consecuencia, a la fecha, sólo podemos hablar de modelos teóricos sobre la etiología o la patogenia, sobre convenciones acerca de la sintomatología, sobre prácticas terapéuticas que, estadísticamente, dan resultados aceptables, y nada más.

Por otra parte el médico frente a su enfermo no puede paralizarse con el pensamiento: “nada sabemos, nada hacemos”, debe actuar, generar acciones para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Para ello necesita de modelos teóricos consensuados que le den marco a su accionar asistencial.

También el investigador sigue una franja de pensamientos que le de coherencia a su trabajo y a sus hipótesis.

Ambos son artificios intelectuales provisorios hasta que la etiología de la esquizofrenia sea despejada de la maraña de posibilidades con que “la naturaleza gusta de ocultarse”, como enseñaba Heráclito.

De estos modelos de pensar la Esquizofrenia, que conforman a su vea su historia, nos ocuparemos a continuación.

Si bien ‘esquizofrénicos’ existieron siempre y a su sintomatología la encontramos desperdigas en múltiples referencias desde el comienzo de la escritura, y en cualquier región del mundo, y si bien Kahlbaum, en 1868 describió la catatonía y Hecker la Hebefrenia en 1870, es Kraepelin el primero en darle una ‘identidad’ a esta patología. 

Emil Kraepelin (1858 – 1926)

Fue alumno de Wilhem Wundt, a instancias de quien en 1883 aparece su Compendio de Psiquiatría de 380 páginas, ayudante de Von Gudden por cuatro años y trabajó en Leipzig con Flechsig.  En 1903 se hace cargo de la cátedra de  Psiquiatría de Munich y dirigió la Königlische Psychiatrische Klinik.  Se lo ha descripto a Kraepelin como persona reservada, meticulosa, respetuosa del orden y la autoridad.  Apasionado de la botánica, aficionado a la música, a la literatura y autor de poemas publicados después de su muerte.

 Aisló la DEMENCIA PRECOZ de la constelación de trastornos psiquiátricos de su época, utilizando la metodología médica (etiología - patogenia - evolución, pronóstico).  Especuló sobre una etiología endotóxica que produciría una LESIÓN en el cerebro.

Distinguió los SÍNTOMAS FUNDAMENTALES: repliegue afectivo, indiferencia, falta de voluntad, perturbación del curso del pensamiento y del razonamiento, “pérdida de la unidad interior”; de los SÍNTOMAS ACCESORIOS alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales, accesos depresivos o exitatorios, impulsiones.  (Bleuler, después, hablará de síntomas primarios y secundarios).

La DEMENCIA como la entiende Kraepelin, se refiere a la afectación de la afectividad, la voluntad y el razonamiento (y en consecuencia la personalidad; en cambio no están afectadas la inteligencia, la memoria ni la orientación).

El grupo de la demencia precoz incluía la hebefrenia (Hecker, 1871), la catatonía (Kahlbaum, 1874), la demencia paranoide (Kraepelin) y la forma simple (descripta por Diem en 1903 y agregada en la 7ª. edición en 1904).

Puso el acento en el pronóstico de este grupo: terminación defectual, que la diferenciaban del grupo de la Manía y Melancolía.

 En la 8ª. edición de su tratado (4 tomos, 2500 páginas), que aparece de 1909 a 1913, sustituye el grupo de la demencia precoz por el de Demencias endógenas: “La desintegración de la personalidad en la demencia precoz se cumple en general por desórdenes de la afectividad y de la voluntad”.

 

Escrito de Kraepelin:

 

“INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA”

 

Emil Kraepelin, 1905

 

DEMENCIA PRECOZ

 

 

Empieza a veces la dementia proecox con un estado de depresión que al principio podría confundirse con algunos de los estados ya descritos.  Como ejemplo de ello os presentaré un jornalero de veintidós años que entró por primera vez en este hospital hace tres.  Pertenece, según él dice, a familia acomodada y ha recibido la instrucción primaria.  Pocas semanas después de su ingreso sufrió algunos ataques de temor, y entonces se trastornó, se desequilibró, afectándose de la mente; quedábase con la mirada fija, hablaba confusamente, y manifestaba vagas ideas de culpabilidad y de persecución.  Cuando entró en este hospital respondía vacilante y confuso: sabía contar, y cumplía cuanto se le ordenaba.  Apenas hablaba por su propia cuenta, o, a lo más, musitaba palabras incomprensibles: había guerra, no podía comer, vivía con permiso de Dios, había una liebre en la ventana que quería morder en sus carnes, etcétera.  Aunque entendía perfectamente bien cuanto se le decía, y aun podía dirigirse fácilmente su atención, no hacía caso alguno de cuanto le rodeaba ni mostraba deseos de aclarar su situación, por lo cual no sentía ni tristezas ni esperanzas.  Por lo común permanecía en cama rígido y sin expresión, levantándose a menudo para arrodillarse o pasear despaciosamente.  En todos sus movimientos se descubría cierta cohibición y falta de libertad.  Si le colocabais las piernas en una posición, en ella quedaban; si levantabais los brazos ante él o hacíais ademán de aplaudir, imitaba vuestros movimientos.  Estos fenómenos, llamados flexibilitas cerea o catalepsia y echoprasix, respectivamente, nos son familiares en los experimentos de hipnotismo.  Existen siempre síntomas de un peculiar trastorno de volición, cuyas varias manifestaciones comprendemos bajo la calificación de obediencia automática.  También se observa en nuestro paciente desigualdad peculiar, y debe mencionarse la presentación de un ataque de inconsciencia con sacudimientos en los brazos.

  En el curso de los nueve últimos meses ha mejorado el enfermo; se ha hecho más consciente, es más natural su manera de comportarse  y experimenta una pronunciada sensación de enfermedad, aunque persisten su estolidez, su apatía, su falta de ideas. A pesar de esto le salió trabajo fuera y no ha vuelto al hospital hasta hace un año.  Se tiró de un tren, perdiendo el pie derecho y fracturándose el brazo izquierdo.  Esta vez se daba cuenta y conservaba memoria de cuanto le rodea; poseía bastantes conocimientos de Aritmética y Geografía, aunque sin hacer nada motu proprio; en la cama quedaba insensible, la mirada vaga, sin preocuparse de sí mismo ni de cuanto pasaba a su alrededor.  Como motivo de su intento de suicidio alegaba que estaba enfermo y que su cerebro había estallado un año antes.  Desde entonces no podía pensar por sí mismo: “otros” conocían sus pensamientos, hablaban sobre ellos y le atisbaban cuando leía el periódico.

  Todavía encuéntrase hoy el enfermo en el mismo estado; pasea alrededor su mirada indiferente, sin que nada nuevo le sorprenda ni pueda pararse su atención cuando se le dirige la palabra; sin embargo, se logra obtener alguna respuesta si se le apremia intensamente.  Sabe dónde está, quién es, el año y el mes y los nombres de los médicos; hace sumas sencillas, y repite los nombres de algunas ciudades y ríos; pero al mismo tiempo cree que es Guillermo Rex, el hijo del Emperador alemán.  No le apena su situación, que acepta voluntariamente, pues tiene “lesionado el cerebro y todas las venas”.  Todavía pueden reconocerse las flexibilitas cerea y la echopraxia.  Si se le invita a darnos la mano, cierra fuertemente la suya sin alcanzar la nuestra.

  Comprenderéis desde luego que estamos frente a un estado de demencia, en el cual la facultad de comprender  y recordar conocimientos adquiridos hállase menos trastornada que el juicio, y en especial que los impulsos emocionales y los actos de volición que con aquellos se encuentran en la más íntima dependencia.  La enfermedad así delineada correspóndese mucho con el caso ya descrito, a pesar de su diverso desarrollo.  La pérdida completa de la actividad mental, y en especial el interés por nada, así como la carencia de propia energía de impulsión, son características y fundamentales indicaciones que dan a éste como al otro caso un sello común.  Además de la debilidad del juicio existen rasgos permanentes y fundamentales de la demencia precoz que acompañan a la enfermedad durante toda su evolución.  Comparados con éstos, todos los demás trastornos, por muy salientes que aparezcan en casos aislados, deben considerarse como meramente transitorios, y por ende sin valor diagnóstico absoluto.  Conviene esto, por ejemplo, a las ilusiones y alucinaciones, que son muy frecuentes, pero que suelen evolucionar según diferentes grados, y aun no existir, sin que afecten en nada ni el curso ni las líneas principales e la enfermedad.  Podemos asentar como regla que los estados de depresión acompañados en principio de vívidas alucinaciones o ilusiones confusas son la forma usual en el preludio de la demencia precoz.  Las oscilaciones emocionales, por su poca estabilidad, son para el diagnóstico de carácter aleatorio.  Es verdad que al hacer su aparición la enfermedad suelen observarse estados de excitación o de depresión emotivos; más pronto llegamos a convencernos de que tales anomalías emocionales no tardan en desaparecer, persistiendo, sin embargo, sus correspondientes signos externos.

 

 

 

Eugene Bleuler (1857 - 1940)

Estudió con Charcot y Magnan, con Auguste Forel, y en 1898 tomó la cátedra de Psiquiatría de Zurich.  Su trabajo en la clínica universitaria de Burghölzli le permitió realizar sus estudios psiquiátricos.  Su ayudante Jung lo contacta con las ideas de Freud.

En 1911 publica su monografía sobre la demencia precoz, el grupo de las esquizofrenias, donde presenta una crítica a las concepciones de Kraepelin, en el sentido de que no todas las esquizofrenias terminaban en demencia, que algunas esquizofrenias no eran de presentación precoz y que algunas se curaban.

“Llamo esquizofrenia porque como espero demostrar, la dislocación (spaltug) de las diversas funciones psíquicas, es uno de los caracteres más importantes”.

Pensaba que una lesión cerebral era la responsable de lo que él llamó los síntomas primarios.  Llamó síntomas secundarios a la reacción de la personalidad a esos síntomas primarios.  Los tres síntomas característicos eran: 1. la disgregación asociativa del curso de las ideas, 2. el autismo, 3. la ambivalencia afectiva.

Lo que unía al grupo de las esquizofrenias era la escisión psíquica de la personalidad.  Su interpretación  psicopatológica amplió enormemente el concepto de esquizofrenia, a tal punto que abarcaba gran parte de la patología psiquiátrica.

 

            . SINTOMAS PRIMARIOS

 

                   - Los somatógenos.

                   - Los psicopatológicamente no derivados.

                   - Los de aparición precoz.

                   - Los de presentación constante y persistente.

                   - Los psicológicamente incomprensibles.

 

 

            . SINTOMAS SECUNDARIOS

 

                         - Los psicógenos.

                         - Los psicopatológocamente derivados.

                         - Los de aparición tardía.

                         - Los de presentación inconstante y efímera.

                         - Los psicológicamente comprensibles.

 

 

 

CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS

Eugene Bleuler, 1916.

 

 

I) SÍNTOMAS FUNDAMENTALES O BÁSICOS O PRIMARIOS

(Propios de la enfermedad)

 

         A) Funciones simples

 

1) Desorden en la asociación de ideas

            a) Disgregación del curso del pensamiento (desvariado, absurdo, incomprensible).

            b) Interceptación o “bloqueo” del pensamiento (“barrage des pensées”).

            c) Perseveración.

            d) Estereotipias (verbales).

e) Condensación del pensamiento.  Neologismos.

f) Pensamiento “dirigido” o “impuesto”.

g) “Robo” del pensamiento.

h) Rigidez del pensamiento.

i) Ambivalencia ideativa.

 

2) Desorden de la afectividad

            a) Indiferencia afectiva o “embotamiento” afectivo.

            b) Irritabilidad exagerada.

            c) Vivencias de “influencia” sobre los sentimientos.

            d) Rigidez afectiva.

            e) Ambivalencia afectiva.

            f) Paratimias

 

 

B) Funciones compuestas

 

1) Autismo, o pérdida del contacto con la realidad o pensamiento “dereirístico”.

 

2) Desorden de la voluntad

            a) Apatía.

            b) Terquedad.

            c) Ambivalencia de la voluntad.

            d) Vivencias de “influencia” de la voluntad.

 

3) Trastornos de la personalidad

            a) Vivencias de “transformación” corporal.

            b) Vivencias “transitivas”.

            c) “Apersonizaciones” (E Bleuler); “Apersonaciones” (M. Bleuler).

 

 

 

 

II) SÍNTOMAS ACCESORIOS O SECUNDARIOS

 

         A) Síntomas psíquicos

(Complican el cuadro fundamental de modo permanente o bien de manera pasajera)

 

1) Ideas delirantes

a) Originadas repentinamente en el subconciente.  Delirio “d’emblée”.  (Representan la “experiencia delirante primaria” de Jaspers y Schneider, que para estos autores es el síntoma específico de la enfermedad).

b) Originadas a partir de alucinaciones: persecutorias, megalómanas, celotípicas, eróticas, “demonismo” (delirio de posesión).

 

2) Alucinaciones sensoriales

            a) Auditivas.

            b) Visuales.

            c) Extracampinas.

            d) Olfatorias.

            e) Gustativas.

            f) Táctiles.

            g) Cenestésicas.

            h) Motrices.

 

3) Ilusiones

“Suelen existir al mismo tiempo que las alucinaciones, pero son menos importantes que éstas.  A veces, ambas formas no se diferencian con claridad” (E Bleuler).

 

4) Síntomas catatónicos

            a) Catalepsia o “flexibilidad cérea”.

            b) Estupor.

            c) Hiperquinesias.

            d) Amaneramientos.

            e) Estereotipias.  “Morro” u “hocico” esquizofrénico.

 

5) Negativismo.  “Oposicionismo”.

 

6) Automatismos

            a) Motrices (acciones automáticas).

            b) Verbales (verbigeración, estereotipias).

            c) Afectivos: “risa inmotivada” o “reír forzado”.

 

7) Impulsividad

            a) “Descargas” coléricas, “descargas” agresivas.

            b) Deambulación.  “Fugas”.

 

8) Desórdenes de la memoria

            a) Amnesias.

            b) Hipermnesias.

            c) Ilusión del recuerdo: a. “Déjà vu”; b. “Jamais vu”.

 

9) Desórdenes del lenguaje hablado

            a) Mutismo.

            b) Ensalada de palabras (esquizofasia).

            c) Perseveración.

            d) Estereotipia verbal.

            e) Neologismos.

            f) Verbigeración.

            g) Para-respuestas.

            h) Manierismo.

 

10) Desórdenes del lenguaje escrito

            a) “Escritura en espejo”.

            b) Omisiones.

            c) Uso indebido de mayúsculas.

            d) Verbigeración gráfica.

            e) Manierismo.

 

11) Alteraciones de la personalidad en relación con el “yo” y el “mundo circundante”

            a) Perplejidad por las vivencias de despersonalización.

            b) Perplejidad por las vivencias de desrealidad.

 

 

                B) Sintomas somáticos

 

1) Variaciones en el peso.

2) Lengua saburral.

3) Mal aliento.

4) Hipertimia.

5) Constipación alternando con períodos diarreicos.

6) Ptialismo o, por el contrario, sequedad de la boca.

7) Lividez o cianosis de manos y pies.

8) Sudor frío.

9) Edemas de manos y pies.

10) Distimias.

11) Dismenorrea.

12) Libido disminuida.

13) Astenia.

14) Fibrilación de los músculos de la cara.

15) Midriasis (en los “brotes”).

16) Miosis (en el “defecto”)

17) Insomnio.

18) Hipersomnia.

19) Hiperreflexia tendinosa.

 

 

III) FUNCIONES INTACTAS

(Si se presentan alteradas, lo son indirectamente a través de las funciones simples o compuestas).

 

1) Sensopercepciones (se alteran indirectamente, en virtud del delirio).

2) Orientación temporoespacial.

3) Memoria.

4) Atención.