SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y PSICOPATÍA

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DESPERSONALIZACION

Laura Ciuca

 

 “El cuerpo proporciona una base de referencia para la mente” , o sea el soporte para los circuitos neuronales que se activan o  inhiben otros ante la percepción o evocación de estímulos tanto internos como externos.

Del correcto procesamiento de estos estímulos, y del mantenimiento lo más estable posible de los niveles de ansiedad y estrés depende nuestra supervivencia e, individuamente nuestra homeostasis.

Las funciones cognitivas superiores, integradas, reunidas en áreas de asociación superaron ampliamente su necesidad de ser -supervivencia  en términos de respuestas adaptativas ante posibles amenazas. “Una de las claves fundamentales fue el desarrollo de una capacidad asombrosa de anticipación que ha permitido detectar situaciones amenazantes cada vez más lejanas en el espacio y el tiempo y preparar respuestas extremadamente complejas y elaboradas”  y no solamente preparar respuestas sino incluso –y esto es una exquisitez más-  elegir entre “alternativas que son similares, a veces casi idénticas, y potencialmente correctas”  .

Los mecanismos de percepción no solamente dan cuenta y controlan el funcionamiento del medio interno y externo sino que controlan su propio funcionamiento a través de micro ajustes y micro regulaciones permanentes.

La posibilidad de anticipación y proyección, propiamente humana y no necesariamente defensiva, requiere de varios elementos:

a)         almacenamiento de experiencias previas que en  algún momento se mostraron adaptativas, funcionales o eficientes, o no

b)         disponibilidad para su evocación voluntaria

c)         flexibilidad para re-organizarlas en función de escenarios futuros o probables

d)         juicios axiológicos indispensables en la selección de las respuestas más acertadas (p.ej., comparación, ajuste, descarte).

La replicación exitosa de las experiencias en los nuevos escenarios producirá modificaciones estables (engramas)  a nivel de neurotransmisores, redes neuronales, memorias y esquemas cognitivo conductuales disponibles para gatillarse en contextos similares.

Para que todos estos procesos sean posibles, necesariamente el ser humano debe saber que es su mente (pensamiento) la que elabora y su cuerpo el que ejecuta intencionalmente, reconocer y discriminar   las “imágenes rememoradas” de las “imágenes preceptúales”  , reconocerse a si mismo (me miro en el espejo y sé que soy yo, miro mi mano y sé que es mía) y discriminar su yo de un otro (soy yo la que escribe) dentro de un contexto espacio-temporal lógico (espacio 3-D, tiempo longitudinal, secuencial pasado-presente-futuro).

Parafraseando a D. Spiegel “la continuidad de la experiencia, memoria e identidad es un logro”  en nuestra escala evolutiva.

 

Como habíamos planteado anteriormente, el ser humano debe reconocerse a si mismo como unidad, en íntima relación con su entorno, en un continuo armónico, sin fisuras o lagunas en la historicidad del devenir de su ser.

Es el sentimiento de incredulidad o extrañeza, de desconocimiento o irrealidad que experimenta ante las representaciones percibidas o rememoradas, ante los contenidos pertenecientes a su propia historia o el “barrido” de alguno de estos contenidos, fragmentando su continuidad autobiográfica lo que va a indicar que algo está fallando en el procesamiento cognitivo.

De la intensidad, temporalidad y cronicidad de estos sucesos dependerá la conceptualización del  fenómeno como patológico (trastorno) o “simplemente” como síntoma defensivo, benigno y poco alienante.

 

Trastornos disociativos

La despersonalización, ya sea síntoma ya sea trastorno está incluido dentro de los Trastornos Disociativos.

Según el DSM- IV  “la característica esencial de los Trastornos Disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno; esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica”.

Están incluidos en el citado manual los siguientes trastornos:

Amnesia  disociativa

Fuga disociativa

Trastorno de identidad disociativo

Trastorno de despersonalización

Trastorno disociativo no especificado.

Más adelante el DSM- IV aclara:  ”también hay síntomas Disociativos en los criterios establecidos para el Trastorno por  Estrés Agudo y Trastorno por Estrés Postraumático y el Trastorno por Somatización. Cuando los síntomas disociativos se presentan exclusivamente en alguno de estos tres trastornos, no es necesario de establecer el diagnostico de Trastorno Disociativo adicional”. El Trastorno de Conversión está incluido dentro de los Trastornos Somatomorfos.

La disociación es un proceso que produce una alteración en los pensamientos, sensaciones o acciones de una persona (West, 1967) .

 

Despersonalización

Las primeras descripciones aparecen en 1872 (Krishaber), pero el nombre de despersonalización no fue usado hasta 1898 (Dugas). Ackner, en 1954 notó que la despersonalización carece de límites netos y para darle más contundencia describió 4 características.esenciales:

1. los sentimientos de irrealidad como extrañeza en cuanto al self

2. la conservación de insight y la carencia de elaboración ilusoria

3. la perturbación afectiva que causa una pérdida de toda respuesta   afectiva, excepto la incomodidad de la despersonalización

4. la calidad desagradable que puede variar en la intensidad inversamente con la familiarización del paciente  con el síntoma.

En 1968 es incorporado por el DSM- II como neurosis de despersonalización, haciendo referencia a sensaciones de irrealidad y extrañeza con respecto a la conciencia, cuerpo o entorno.

En 1980 el DSM-III incluye el Trastorno de Despersonalización dentro de los Trastornos Disociativos. En ese momento el requisito era de uno o más episodios de despersonalización suficientemente graves como para producir deterioro y que estos episodios no se puedan atribuir a otros trastornos. El DSM-III-R, en 1987 amplía los criterios.

Finalmente el DSM- IV (1995) requiere para el diagnóstico de Trastorno de Despersonalización los siguientes criterios:

A.        Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador    externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p.ej., sentirse como si se estuviera en un sueño).

B.        Durante el episodio de despersonalización, el sentido de realidad permanece intacto

C.        La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

D.        El episodio disociativo aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica (p.ej., epilepsia del lóbulo temporal)

La característica esencial es la enunciada para el criterio A.

 

Prevalencia

Según el DSM-IV “no se conoce la prevalencia del Trastorno de Despersonalización en la población en general ni en contexto clínico. La mitad de la gente adulta ha sufrido alguna vez en la vida un episodio de despersonalización (breve y único), en general causado por un acontecimiento estresante grave. En aproximadamente un tercio de los individuos expuestos a situaciones de peligro que amenacen la vida y en un 40% de los enfermos hospitalizados por trastornos mentales puede darse un episodio transitorio de despersonalización”.

Es por esta razón que el DSM-IV requiere para considerar como trastorno que la sintomatología sea lo suficientemente grave para provocar malestar o deterioro de cualquier actividad de la persona (Criterio C) ya que se admite que es una experiencia bastante común y no necesariamente patológica.

Una investigación reciente hecha en población mexicana general y psiquiátrica concluyó que  ”la prevalencia de los Trastornos Disociativos es altamente variable en países y culturas, pero es congruente con la documentada para las muestras de pacientes psiquiátricos, en estudios realizados en países occidentales. Empero, resulta francamente superior a la encontrada en culturas orientales, aun en estudios que utilizaron la misma metodología que el presente”  . De todos modos la prevalencia de los Trastornos Disociativos, incluidos los Trastorno de Despersonalización, tiene una varianza de 5% a 10% en la población en general, y de 10.2% a 41.4%, en pacientes psiquiátricos.

Nuestra experiencia nos hace pensar que en pacientes comunes la prevalencia podría ser tal vez más alta, conforme explicaremos en adelante.

 

 

El espectro de la despersonalización

La Despersonalización es un fenómeno cuyos síntomas han sido reportados tanto en situaciones específicas de la vida cotidiana (peligros que amenacen la vida, estrés, falta de sueño, cansancio, enfermedades prolongadas, cirugías, duelos, post-parto etc.) como reacciones emocionales normales, esperables y transitorias, como así también acompañando distintos cuadros psiquiátricos o como cuadro psiquiátrico en si mismo.

Es un recurso bastante eficaz y frecuentemente usado. Entonces, la pregunta ya no es, como dice D. Spiegel,  por qué ocurren estos fenómenos sino por qué no ocurren más a menudo.

El consenso en la etiología de este fenómeno es que en la base de su aparición subyace un hecho traumático, o por lo menos hay una alta prevalencia de experiencias traumáticas en la historia de los sujetos que experimentan esta sintomatología.

Del lado de la norma-lidad, el síndrome aparece como respuesta reactiva a un estresor tal vez para “amortiguar” el impacto y/o posibilitar la elección, a veces en tiempos infinitesimales, de decisiones lo más asertivas  para el caso. La posterior evaluación de esa experiencia  (como traumática o no) y su correcto procesamiento podrían ser factores predictores de sintomatología post-traumática o para futuros cuadros psiquiátricas. Lamentablemente la evaluación es subjetiva y a veces totalmente inconciente, dependiente de factores biológicos, familiares, sociales etc., dejando de lado el hecho de que la mayoría de los pacientes no acuden al profesional de la salud sino hasta después de aparecer los síntomas y volverse llamativos para él o el entorno, o sea en el momento cuando la patología ya está instalada.

Entonces: la despersonalización per se puede quedar enmarcado tanto en la normalidad como en la psicopatología.

En 1970, Brauer, y en 1975 Fleiss et. al subrayaban que es un síntoma inespecífico y no patognomónico para ningún cuadro clínico.

Muchos pacientes con una historia de estrés crónico  o con experiencias infantiles traumáticas (violaciones, abusos, maltrato) han “aprendido” a utilizar la despersonalización (disociarse) en situaciones  displacenteras. Alguna de las formas de despersonalización, elegida de todo el repertorio de recursos disponibles, se gatilla de manera espontánea ante la percepción del conflicto o a veces antes de que este ocurra, de modo anticipatorio, como un “desenchufarse” o “desconectarse”.

Una paciente contaba: “no sé, cuando se peleaban mis padres yo miraba, estaba ahí, pero era como si no, como si hablaban en off, como que yo estaba presente pero no, estaba más lejos. Los escuchaba pero no entendía; nunca me acordaba qué decían. A veces me preguntaban cosas y no podía responder porque no había escuchado. Ba, no había entendido o prestado atención a las palabras. Escuchaba que hablaban pero no ponía atención, vamos a decir. Ahora me pasa en el trabajo: si se pelean mis compañeras, me desenchufo y no siento nada. A veces es bueno, pero a veces me pierdo cosas”

Parece que estas respuestas fueron al principio adaptativas, teniendo un rol protector y su aparición fue funcional en aquel momento. Podría pensarse como un alto logro en el procesamiento cognitivo. La repetición exitosa de estos esquemas cognitivos  fijó   un patrón de conductas (hábito) que después se extrapoló a situaciones evaluadas como similares, cobrando autonomía por la repetición misma (kindling) ya que aparece casi como respuesta- refleja ya no ante la percepción sino también ante la simple presunción o evocación de un hecho displacentero. “No sé cómo pasa, solo pasa, no es que lo haga  yo (…) a veces me pongo a pensar en lo que pasó o en lo que me espera y chau, me fui. (…) mis hijas me hablan y me dicen, hey, má, despertá, te estoy hablando, uhu, volvé”

Podríamos conjeturar que el circuito de recuperación voluntaria de los contenidos almacenados en la memoria dejó de ser voluntaria; no termina de cerrarse, o el filtro   que permite discriminar entre la imagen representada y la preceptúal, que permite que los pensamientos paralelos  no se deslicen sobreponiéndose es demasiado permeable.

Esta conducta ha cobrado tal autonomía que se gatilla reflejamente ante un estímulo mínimo o imperceptible de modo conciente. Guarda semejanza con el modelo de activación de un ataque de pánico.

Ante la pregunta ¿cuándo le pasa eso de desconectarse es como si se sintiera un espectador de la situación, como si mirara una película en donde usted mira y a la vez está ahí?   “Sí, nunca lo pude decir así, pero es lo que siempre sentí, es raro pero sí, yo también estoy ahí y a la vez es como… claro, estoy porque sé que estoy y si me dicen respondo algo, pero no estoy. No me miro pero siento algo por ahí. Ahora que me lo dice siento que es así”.

Si uno sabe cómo preguntar y el paciente confía en su interlocutor, o si hay una explicación a priori del fenómeno o sus causas para que el paciente no crea que está loco, aparecen muchas menciones a los síntomas de despersonalización. Es como ajustar las expresiones o poner más palabras o mejores palabras a esto que es tan extraño y, por su misma extrañeza tan inexplicable o poco explicable lingüísticamente (en las esquizofrenias aparecen los neologismos a comparación del contexto que nos ocupa).

Muchas veces los síntomas de despersonalización pasan inadvertidos o como no extraños, o porque el paciente convive con estos hace mucho y los toma como parte de su… personalidad o forma de ser, o porque no son tan espectaculares “yo no sabía que no era normal, siempre me pasa, para mi no es un problema”, “si, me pasa esto”, lo que nos deja en el terreno de los síndromes y no de un trastorno (no produce malestar significativo). Tal vez  deberían llamar más la atención ya que su aparición es generalmente espontánea, pero si carecen de espectacularidad pasan desapercibidos muchas veces. Pensamos que el fenómeno disociativo es mucho más frecuente de lo que las estadísticas indican y nos es propiedad únicamente de la psicopatología.

Probablemente la falta de entrenamiento en los síntomas disociativos por parte de los profesionales, el hecho de que no causa siempre molestias en los pacientes que más  acuden al consultorio por otros trastornos o dolencias, el miedo a ser tratado de locos, la falta de instrumentos adaptados a todas las culturas e idiomas, lo escurridiza que es la sintomatología, la irrelevancia para el paciente mismo y la dificultad de describirlos, dificulten su detección. Son vivencias exclusivamente subjetivas, y, como tales, también su descripción y manifestación más frecuente. Solo contamos con la realidad del paciente, sus recursos intelectuales para expresarla y nuestra experiencia.

Una paciente falta a la sesión y aparece dos días después con el siguiente discurso:

“no vine porque tuve miedo de que me internaras. Ibas a pensar que estoy loca. No sé, para mi que fue un sueño, que lo soñé, pero cuando desperté estaba toda machucada, llena de moretones” (le pido que me muestre y efectivamente tenía contusiones recientes en el cuerpo). “soñé, pero sé que no fue un sueño, que me resbalaba en la bañera, que trataba de incorporarme pero me caía de vuelta. A la mañana me desperté y fui directamente al baño para ver la cortina y no estaba. No sé por qué no estaba, no la tiré, si no estoy loca, a parte me gustaba, pero entonces ¿por qué fui a ver eso? , ¿dónde está la cortina?  Me desperté bañada, cambiada, en mi cama. La bolsa de basura la había tirado  pero no me acuerdo de nada. A, sí, como que desabroché unos ganchitos, se ve que de la cortina porque estaban algunos en la cocina y como que tiré el barral, que tampoco está, por la ventana. Vas a decir que estoy loca. Es como que lo soñé. Cuándo hice todo esto, cuándo me bañé y me cambié, o cuando fui abajo a torrar la basura, no lo sé. Pregunté a los vecinos si vieron alguna loca tirando por la ventana un barral, pero no.

Recordé que hablé con mi amiga y la llamé. Me dijo que la llame a la 01 AM y hablé sin parar hasta las 03 AM, pero que no dije ninguna incoherencia. Pensó que estaba angustiada porque se cumplía un año de la muerte de mi esposo (murió electrocutado), pero que me angustié un poco pero que también bromee, dice. (…) Ese día había estado limpiando mi departamento. Empecé a las 09 AM y cuando vino mi mamá todavía me faltaba el baño. (…) mi mamá vino a las 08 PM (11hs para limpiar un departamento común de dos ambientes!) no recuerdo cuando se fue, pero no se quedó mucho. Después el baño estaba limpio. No recuerdo cuando lo limpié. (…) Tampoco me di cuenta que me había pasado tanto tiempo limpiando. (…) No, no sentía nada, creo que no pensaba, solo limpiaba. (…) No estaba angustiada entonces, no sentía nada. Ahora si estoy asustada. Me volví loca?  Observemos en el relato de esta paciente algunas de las características descriptas en el DSM IV: “el individuo se siente como si fuera un autómata o estuviera viviendo en un sueño, o como en una película.” “Hay diversos tipos de amnesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva y sensación de pérdida de control de los propios actos (incluido el habla). Pero se mantiene intacto el sentido de realidad” (pueden decir parecía un sueño, pero no era un sueño). Es un síntoma común la ausencia o aplacamiento afectivo (numbing). Es una respuesta defensiva, para amortiguar lo terrible de una situación que nos afecta y avalaría la idea generalmente aceptada que estos estados aparecen como reactivos a una situación traumática bajo la forma de recuerdos  o fragmentos de recuerdos disociativos: “él me violaba y yo lo dejaba hacer. Estaba como tranquila, no sentía nada y esperaba que pase. Era como que no me pasaba a mi, había dejado mi cuerpo y veía como el hacía, pero no sentía nada, no lloraba. Él me decía que no llorara pero yo no lloraba, solo miraba y esperaba que pase. No, no sentía nada, solo miraba lo que me hacía y esperaba que acabara. (…) Sí, como que estaba fuera de mi cuerpo.

Tal vez es una posible explicación para el odio hacia el propio cuerpo, la auto-agresión y el no poder mirarse o dejarse mirar (ese cuerpo violado, maltratado, vejado no era el mío en el momento del suceso; tomé distancia de él y ahora lo tengo pegado a mi). Desde luego a parte te todas las demás conjeturas que cada profesional hará sobre los síntomas de su paciente.

Otra paciente refiere “antes me daba maña, ahora me desespero y siento que mi cuerpo se encoge, se contrae como cuando sellás una bolsa de carne al vacío”.

Aun cuando aparecen con gran espectacularidad, como en alguno de los ejemplos anteriores, estos fenómenos no dejan defecto, como en los brotes esquizofrénicos; los pacientes siguen manteniendo un alto grado de funcionalidad personal y social y no pierden el sentido de realidad, como en el discurso psicótico o el pensamiento mágico. Las descripciones, como hemos visto están siempre acompañadas de expresiones metafóricas o críticas “como si” “como que” “yo sé que no es así, pero”, no se cómo explicarlo, etc. como si no terminarían de redondear el concepto. La calidad de la experiencia (tradutore traditore) despersonalizante es más borrosa, más, al decir de los pacientes, en off. La percepción está empáticamente condicionada por el estado de ánimo y las expectativas individuales.

El Manual Diagnóstico incluye en el Trastorno de Despersonalización como síntoma asociado la desrealización ya que ésta casi nunca aparece como fenómeno aislado. En cambio la CIE-10 menciona el síndrome de despersonalización-desrealización como única categoría.

La desrealización es un trastorno de la conciencia de realidad objetiva, caracterizado por sentimientos de extrañeza con respecto del mundo, en ausencia de trastornos perceptivos. “El sujeto pierde la función de lo real”, en términos de P. Janet, o sea la sensación de familiaridad que los objetos de nuestro entorno nos otorgan. En su forma más leve, la desrealización refiere a lo extraños que nos parecen estos objetos, como si fueran falsos, artificiales, modificados en su dimensión. En su forma más grave, se manifiesta como un alejamiento, un aislamiento o una huida del mundo real, un desapego, una levitación, como flotar “sin altura”. Paciente: “siento que camino sobre algodones, que mi cuerpo se desprende de mi alma”. La desrealización involucra relaciones espaciales entre los objetos, sus dimensiones, orientación etc. También se pueden alterar la percepción de la temporalidad, como no vivir “al ritmo del mundo” (Ajurriguerra). Otro paciente: “tengo la sensación de más profundidad, como que el piso es más profundo, o… más lejos…”. Observemos una vez más que los términos usados son “siento”, tengo la sensación”, etc.

En chicos es bastante difícil detectar sintomatología disociativa por la forma lúdica de expresarse y el sentido critico poco desarrollado o poco importante todavía: “cuando era chiquita, 7, 8 años, mis padres me dejaron con las monjas. Ellas me dijeron que les cuente todos mis pensamientos malos. Yo creía que los pensamientos eran solo flores. Me quedaba en la cama mirando el techo y los veía a todos de arriba, a mi también, y giraba con el ventilador del techo”.

 

Cuando el tiempo no cura las heridas

La experiencia popular dice que el tiempo cura todo, o sea que los sucesos estresantes, en algún momento pierden su intensidad, su claridad, se desfocalizan y se re-acomodan en forma de recuerdo. Pero, entonces, por qué después el recuerdo o el fragmento de recuerdo vuelve, por qué si ya ocurrió, está ocurriendo? Tal vez el síntoma disociativo amortiguó o postergó las demás emociones. Tal vez sea un defasaje temporal entre el momento que sucede el evento traumático con la emoción disociaciada (para pasar ese momento) y el momento a poseriori con su resignificación.  Como explican los pacientes “caí después”. La revaloración de la experiencia va a pegar a la imagen representada nuevas connotaciones y, consiguientemente van a aparecer nuevas emociones, probablemente las amortiguadas o diferidas inicialmente. Parece un mecanismo que se retroalimenta.

“Las emociones son memoria” (Marietan) Para emitir un juicio de valor (bueno/malo, peligroso, agradable, etc.) debemos tener la experiencia de la emoción  almacenada en nuestra memoria. La semiología lingüística atribuye a cada significado un significante, o sea  la imagen  aparece con una cualidad pegada: ladrido‗ perro. Para ir más adelante, cada uno de nosotros tiene una experiencia individual con la imagen perro. Si el perro me mordió, al ladrido o a la imagen perro automáticamente voy a pegar el significado (emoción) peligro. Algo así como él que se quemó con la leche llora cuando ve la vaca. También en aquella situación tuvimos una conducta específica. Si fue exitosa quedará pegada a toda esta concatenación de razonamientos y disponible para nuevas situaciones similares. Es un intento de explicar por qué los fenómenos disociativos, y especialmente la despersonalización, aparecen con tan frecuencia y en situaciones de ansiedad o estrés. Como este mecanismo se automatiza, puede gatillarse en momentos que, en realidad deberíamos procesar de otra manera la información o reemplazar la conducta (cognitiva o comportamental). Entonces el esquema se vuelve disfuncional. Por ejemplo una persona que maneja una maquina no puede dejar de prestar atención, abstraerse del mundo, ponerse en stand by, ya que pone en peligro su vida o la de otros. Sabemos cómo trabajar en los cuadros psiquiátricos en donde aparece este síntoma, pero cómo  abordar la despersonalización por separado, más aun, cuando esta pasa desapercibida en gran parte de la población o no provoca molestias es una cuestión del porvenir.  Hay un límite difuso entre cuando la despersonalización es normal, defensiva y cuando pasa a ser un trastorno y esto compromete o dificulta más nuestro trabajo como terapeutas. Podemos concientizar, por ejemplo, el momento en que nos disociamos?

Podemos predecir, un paso antes un hecho traumático y elaborar una conducta  adecuada, si justamente uno de los componentes para que un suceso tenga valor traumático es lo inesperado del mismo? Podemos cambiar el mecanismo mediante el cual fijamos engramas (en la memoria filogenética o en la memoria biográfica)? La exposición y el retorno de respuestas controladas en medio terapéutico tendría algún efecto modificador (por ejemplo usando elementos de bio o neuro feedback, EMDR, hipnosis o terapias de exposición)?

 

Diagnóstico diferencial

Los síntomas de despersonalización aparecen en la mayoría de los cuadros psicopatológicos. Para hacer el diagnostico de Trastorno de Despersonalización los criterios son: varios episodios persistentes y o recidivantes de despersonalización y que estos episodios sean lo suficientemente graves como para provocar malestar o deterioro de la actividad de la persona.

Los síntoma acompañan los siguientes cuadros:

-          Estrés Agudo, Estrés Postraumático (además de la existencia de un trauma significado como tal, la despersonalización es uno de los síntomas disociativos: flash backs, numbing, arousal, fuga disociativa, amnesia disociativa, etc. a parte de notar que  la sintomatología es posterior al trauma).

-          Ataque de Pánico, Fobia social y Fobia especifica como síntomas que acompañan la crisis de angustia.

-          Depresión (el aplacamiento afectivo u otros sensaciones acompañan la sintomatología específica: tristeza, llanto, desesperanza, fatiga, desgano etc.)

-          Esquizofrenia. Los episodios disociativos son vividos como reales. Se pierde el juicio de realidad.

-          Trastornos somatomórfos. Se altera el sentimiento de corporalidad, hay una duda ansiosa de tener el cuerpo modificado, irreal, con límites borrosos.

-          Dismorfofóbia. es una forma “localizada” de despersonalización. 

-          Heautoscopia. “Percepción” de la imagen del propio cuerpo como una imagen en espejo, dentro del espacio perceptual. La imagen doblada puede ser total (cuerpo entero) o parcial. Lo que se pierde es el juicio de realidad ya que está la convicción del paciente que esa imagen le es propia.

-          Trastorno de Personalidad Límite, Trastorno de Personalidad Obsesiva. Aparece como uno más de los síntomas pero no como el principal.

-          Periodo puerperal

-          Síndrome de Cotard

-          Síndrome de Roth.

-          Ingesta de sustancias (drogas, fármacos), intoxicación aguda o abstinencia por el consumo de alcohol u otras sustancias. El cuadro revierte cuando de deja de consumir.

-          Enfermedad orgánica. Epilepsia del Lóbulo Temporal (el diagnostico de hace mediante estudios neurobiológicos EEG, Polisomnografía, etc.)

Otros Trastornos disociativos:

      -Amnesia disociativa: la despersonalización es un síntoma asociado.

Una paciente de 57 años se desmaya en la calle. Cuando vuelve en si refiere tener 19 años, pide hablar con su padre o su hermano. Llegan sus hijas, la paciente dice no reconocerlas pero no está asustada. Quiere hablar con migo, cuando le hablo no me reconoce. Le muestro las manos y le pregunto si son manos de una piba de 20, las mira un rato y contesta que no lo sabe, que le dijeron que “ellas son mis hijas, vos decís que sos mi psicóloga…”. De a ratos vuelve al presente un poco confusa. No está asustada, más bien extrañada. Le pregunto qué siente: “nada, solo me quiero ir a mi casa con mi papá”. Le explico las razones para una internación y lo inminente de hacerla. Por un momento logra focalizarce el presente y me pide que no lo haga y cuenta un incidente sobre otra internación (real) pasada unos años antes. Se va a los 19, vuelve al momento actual. No logra reestablecer los parámetros de realidad, es una oscilación entre las dos instancias temporales.

-          Trastorno de Identidad Múltiple:

No es un caso propio, pero la espectacularidad del cuadro vale la pena contar. En el año 2000 en el curso de entrenamiento de EMDR vimos el caso de esta paciente:  una señora de más de 70 años, de muy buena situación económica y social, es asaltada en la calle. Cuando el ladrón le apunta con el revolver ella le dice algo así como “ay, no me toques con eso tan frió”, después, mientras el ladrón permanece estupefacto ella saca de la cartera diversos objetos y sigue “los documentos no te los doy porque no te van a servir, pero te podés llevar la cartera. Este anillo sí porque es de oro pero este es fantasía y no te va a servir”. El ladrón se va y ella, después de caminar unos pasos se sienta en la vereda perpleja por lo que había hecho. Empieza con EMDR  y recuerda situaciones traumáticas de su pasado: hasta los 20 años había sido una joven “pesada” al estilo Pepita la pistolera, había estado presa y después de de salir nunca más se había hablado del tema en su familia.  Se casó, tuvo hijos, su nueva identidad fue la de una persona respetable hasta que un nuevo hecho traumático reactivo una emoción que la remitió a situaciones de peligro similares a la comentada. Una imagen paralela, almacenada se deslizó de modo defensivo, tal vez funcional (podía haber tenido un infarto, p.ej.). Algo  activó una emoción y re-disoció la paciente. Tal vez se activó un circuito neuronal en desuso, en stand by, que disparó esta conducta. Lo que a la paciente más le llamó la atención fue el hecho de reaccionar sin afectos, como un autómata, manteniendo en todo momento el sentido de realidad: sabía dónde estaba, que entregó la cartera, los anillos etc. Por esta razón consultó después y se quedó paralizada en la vereda. Sobre lo que había sido su juventud no tenía registro alguno. Estuvo, entonces, disociada unos 50 años.

Fuga disociativa: una paciente comenta que, después de una situación extremadamente traumática, salía como disparada de su casa sin motivo alguno, sin darse cuenta y después de correr algunas cuadras quedaba en medio de la calle sin saber por qué había estado corriendo, confundida. No recordaba el camino recorrido. En dos oportunidades la llevaron a su casa unos vecinos. Una vez la encerraron y saltó un muro de más de dos metros. No entendía cómo lo había hecho, no recordaba las conductas, solamente que salía corriendo. No sentía nada en el momento, solo corría y posteriormente, cuando le preguntaba, en sesión,   trataba de dar alguna explicación a esta situación. Lo único que  podía decir es que antes de salir corriendo sabía que se angustiaba de modo insoportable. 

El diagnóstico diferencial se hace en base al conocimiento de los criterios del DSM IV y de la CIE-10, teniendo en cuenta el motivo de consulta, la sintomatología prevalerte, la historia del paciente etc.

 

Métodos para la detección de trastornos disociativos

Escala de Experiencias Disociativas DES (Disociative Experiences Scale, DES)

Es una escala auto administrable.  

Programa o Cedula de Entrevista de Trastornos Disociativos (Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS)     

Es una entrevista estructurada, que debe ser tomada por profesionales de la salud mental con un entrenamiento previo).

Entrevistas Estructuradas o Semi Estructuradas (Structured Clinical Interview for DSM IV, Dissociative Disorders Revised, SCID-D) .       

 

Referencias bibliográficas

Antonio, R. Damasio, El error de Descartes, ed. Crítica, Barcelona, 2001

Richard Dawkins, El gen egoísta, Biblioteca Científica Salvat, Barcelona, 1993

Miguel Márquez, Psiconeurobiología del Trastorno de Ansiedad Generalizada, Anxia nº 4, 2001

Miguel Márquez, Cuando la ansiedad no es un trastorno, Anxia, nº 1, 2000

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American Psychiatric Press, Review of Psychiatry, vol. 10, Washington DC, 1991

Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales, Masson, S.A., Barcelona, 1995

  Ibidem vi

Revista Salud Mental, vol. 29, nº 2, 2006

H. Marietán, Doxografía sobre esquizofrenia, Alcmeon 2002

H. Marietán, Curso de Semiología psiquiátrica, Ed, Ananké, 1990

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Buenos Aires,  22 de junio de 2006

 

 

 



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