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La Depresión (Aspectos clínicos y DSM IV)
Hugo R.Marietán2 www.marietan.com

"Allá, en el fondo, está la muerte..."
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1.1 Sobre el término y su uso:

El término depresión deriva del latín "depressus" que significa abatido, derribado. Y justamente es así como, en la mayoría de los casos, trasmite su vivencia el paciente, y como lo vemos nosotros, los médicos, y a veces, también, los que los rodean: derribado, socavado en su potencialidad , debilitada su base de sustentación afectiva, desplazado su eje de acción usual,desganado, anérgico.

Designa también, en el habla corriente, un sinónimo de triste, apenado, "bajoneado" (palabra que ilustra la mirada del otro, lo ve 'bajo' - que está en un estado inferior al habitual-)

En sentido técnico podemos designar:

a) un tipo de humor

b) un síndrome

c) una enfermedad

1.2 Un tipo de humor

En el primer caso lo referimos a la falta de placer, de alegría, anhedonia. Falta la resonancia de agrado frente a las cosas que antes la provocaban. Y un predominio de lo displacentero, del pesimismo (donde lo afectivo encuentra un argumento en lo intelectual y lo proyecta al futuro), un disvalor del sentido de la vida, una vivencia de inferioridad en relación a los demás, sobre todo en lo referente a su rendimiento, y la sensación de enfermedad.

1.3 Un síndrome:

Consideramos un Síndrome, cuando al tipo de humor anterior se le agrega:

- la anergia

- el cambio en la interacción personal

- el ritmo y la alternancia en los síntomas

La anergia, el empobrecimiento energético, la persona lo traduce como aburrimiento, desgano, falta de interés. Es muy característico en la consulta la frase "No tengo ganas", como lo más significativo de esta experiencia de pérdida de energía; "ganas" es un significante que involucra al deseo y la voluntad a la vez.

El enlentecimiento del pensar, el menor rendimiento laboral, torpeza en las tareas que se realizaban casi automáticamente: "Todo me cuesta un gran esfuerzo" "Lo que antes hacia con facilidad ahora debo concentrarme, pensar cada paso de la tarea, y aún así mi accionar es lento y desarticulado". Por el mismo fenómeno de la anergia el trabajo intelectual es casi nulo, y lo poco que realiza está "contaminado" por el estado afectivo. El cansancio fácil, el agotamiento , y la tendencia al reposo ("necesito acostarme"), la dificultad para levantarse de la cama (a veces una tortura matinal por la lucha entre el "deber" y no poder, con el consiguiente sentimiento de culpa), son otras manifestaciones de la anergia. Tampoco hay voluntad para las distracciones, y actividades otrora gratificantes.

El cambio en la interacción personal modifica los patrones de conducta propios y la recepción de las conductas de los otros: Introversión, intolerancia a las reuniones, a los ruidos, a las esperas en los negocios , agrede y se siente agredida; hay hipersensibilidad a todos los hechos dramáticos: no toleran los 'noticieros', los novelones , las noticias sobre muerte o enfermedades, "Estoy como en carne viva , por cualquier cosa lloro, lo insignificante me hace sufrir". Esto sorprende, por lo general, a los familiares que tratan de hacerlo razonar sobre lo desproporcionado de su reacción, con lo que sólo se logra aumentar la certeza de no ser comprendido, ensimismándose aún más. El cuidado personal, la vestimenta, la imagen que se quiere dar a los otros, son descuidados.

El ritmo de los síntomas y la alternancia, son otros elementos a tener en cuenta. Si el malestar es acentuado por las mañanas y mejora hacia la noche. A veces se acentúa hacia la noche o, algo que me comentaron en varias oportunidades, dos o 3 horas después de almorzar (muchas veces no almuerzan o hacen una comida frugal, para evitar esta sensación). En este grupo colocamos las alteraciones en el dormir: en conciliar el sueño, el despertarse sistemáticamente a una hora determinada de la madrugada, o muy temprano y después no volver a dormir. Aquí la persona se encuentra sola, en la noche, en el silencio, rumiando una y mil veces su problemática, en un tiempo "eterno" Algunos esperan la noche con cierto alivio porque pueden desligarse de los malestares por una horas, al menos. También aquí vemos las variaciones en el apetito, en la sexualidad, en la pérdida o aumento de peso.

Todos estos síntomas van acompañados, están acentuados o son causados por la ansiedad y la angustia que tiñen todo el síndrome.

 

1.4 Una enfermedad:

¨Cuándo una serie de síntomas, "que corren juntos(síndrome)", logran, por convención, tener identidad nosografías, y encuadrar en la nosología?

Dado que en nuestra especialidad ignoramos las causas y sólo sospechamos la patogenia, esto se consigue por acuerdo entre prestigiados, es decir, no por conocimiento, sino por convención. Y, entonces, al faltar lo básico, la dispersión teórica es máxima.

Así, la depresión puede ser "desencadenada" (si usamos el tono animista"), o "precipitada" (si preferimos la jerga química):

- por una causa orgánica, aspecto anatomofisiológico (Depresión sintomática)

- por una 'situación' -jubilación, mudanza, duelo, etc.- aspecto social (Depresión situación o por agotamiento)

- por una reactualización de 'conflictos'- según la teoría psicoanalítica (Depresión neurótica)

- por 'algo' que viene del 'interior', 'inmotivado', endógeno (Depresión endógena)

Y aún queda una depresión 'sin depresión', (una depresión que juega a las escondidas): la Depresión enmascarada.

Otra forma de clasificarlas:

a) según el tono psicomotor: D. Inhibida o D. Agitada

b) según el supuesto etnológico: D. Reactiva o D. Endógena

c) según su patogenia: D. Primaria o D.Secundaria

d) según su psicopatología: D. Neurótica o D. Psicótica

e) según su forma clínica: D. Unipolar o D. Bipolar

 

2.0 Avances del DSM IV

El intento de establecer categorías diagnósticas de concenso universal tiene dos claros líderes: CIE-9 y DSM III-R , discutidos, incompletos, pero internacionalmente aceptados. Ahora se está trabajando en el CIE-10 y el DSM IV, que se publicar n posiblemente en 1993. En un informe provisorio que realizó el Grupo de Trabajo del DSM IV, se sugiere la siguiente clasificación para los Trastornos Afectivos, de los cuales describiremos lo referente a Depresión (se cambia la codificación para asemejarla a la de la OMS, la letra F corresponde a los Trastornos Mentales para la CIE):


TRASTORNOS AFECTIVOS:

Trastornos Depresivos:

Depresión mayor, episodio único Código F32.-

Depresión mayor, recurrente F33.-

Distímia F34.1

Depresión no especificado de otra manera F32.9

Trastorno Bipolar:

Bipolar, episodio único F30.-

Bipolar, recurrente F31.-

Ciclotimia F34.0

Bipolar, no especificado de otra manera F31.9

Trastorno afectivo secundario, no debido a trastorno psiquiátrico F06.3

Trastorno afectivo inducido por (Intoxicación o abstinencia) abuso de sustancias F-.-

Trastorno afectivo no especificado de otra manera F39

 

2.1 F32.- Depresión Mayor, episodio único:

A) Al menos CINCO de los siguientes síntomas han estado presentes durante dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es ya sea (1) Estado de ánimo deprimido, o (2) pérdida del interés o del placer.

1) Estado de ánimo deprimido(o puede ser un estado de irritabilidad en los niños o adolescentes), la mayor parte del día, casi todos los días, indicado ya sea por consideración subjetiva o por observación de los demás.

2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (indicado por consideración subjetiva o por observación de los demás de apatía la mayor parte del tiempo).

3) Significativa perdida o aumento de peso, no debido a dieta, (por ejemplo, más del 5% del peso corporal en un mes.) o decremento o incremento del apetito casi todos los días (en los niños considerar la falla en obtener el aumento de peso esperado)

4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días

5) Agitación o retardo psicomotor casi todos los días (observable por otros, no simplemente sentimientos subjetivos de intranquilidad o de estar lento)

6)Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7)Sentimiento de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (la cual puede ser delirante) casi todos los días. No simplemente autorreproches o culpa acerca de estar enfermo)

8)Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos los días (ya sea por consideración subjetiva o por observación de los dem s)

9) Pensamiento recurrente de muerte (no sólo temor a morir), ideación suicida recurrente sin un plan específico, o un intento suicida, o un plan específico para cometer suicidio

Ninguno de estos síntomas deben ser debidos a abuso de sustancias ( ejemplo, drogas, medicación o exposición a tóxicos) o a un trastorno afectivo secundario (Ej debido a hipotiroidismo) , ni a duelo no complicado (reacción a una muerte o separación )

B)El episodio de depresión mayor no est  relacionado con un trastorno esquizoafectivo, y no est  sobre impuesto a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirio, o trastorno psicótico no especificado.

C)No ha habido nunca un episodio de manía, o un inequívoco episodio de hipomanía (equiparable al criterio B de Trastorno bipolar)

 

2.2 F34.1 Distímia.

A)Estado de  nimo deprimido (o puede ser un estado de ánimo irritable en niños y adolescentes) la mayor parte del día, casi todos los días, indicado ya sea por consideración subjetiva o por la observación de los demás, por al menos DOS AÑOS (un año para niños y adolescentes)

B)Presencia, mientras est  deprimido, de al menos??? (no especificado aún) de los siguientes:

1) Apetito escaso o sobrealimentación

2) Insomnio

3) Hipersomnia

4) Menor energía, fatiga o cansancio crónico.

5) Disminución de la actividad o productividad usual, o sensación de lentitud o intranquilidad interna.

6) Retraimiento social

7) Pérdida de interés o de disfrute del sexo y de otras actividades placenteras

8)Incapacidad para responder con placer a los elogios o refuerzos.

9)Sentimiento de inadecuación, pérdida de la autoestima o autodesprecio.

10)Decrecimiento de la efectividad o productividad en la escuela, el trabajo o el hogar.

11) sensación de incapacidad para cumplir con las responsabilidades rutinarias de todos los días.

12) Disminución de la concentración o dificultad para tomar decisiones

13) Sentimiento de infelicidad o desesperanza..

14) Actitud pesimista hacia el futuro, rumiación negativa de acontecimientos pasados, o sentimientos de lástima hacia uno mismo.

15) Frecuentemente atormentado

16) Irritabilidad o cólera excesiva

17)pensamiento repetitivo de muerte o suicidio.


C) Durante un periodo de dos años (un año para niños y adolescentes) del trastorno, nunca ha estado sin los síntomas del criterio B por más de dos meses a la vez.

D) Nunca ha tenido un episodio de manía, o un inequívoco episodio de hipomanía, o un episodio de depresión mayor.

E)No esta sobreimpuesto a trastorno de psicosis crónica, tal como esquizofrenia o delirio.

 F)No es debido a abuso de sustancias o a un trastorno afectivo secundario.

 

 2.3 F32.8 DEPRESION MENOR

Nota: Estos criterios fueron adaptados del Research Diagnostic Criteria (RCD) por el Grupo de Trabajo del DSM VI

A) Al menos?? (no especificado) de los siguientes síntomas han estado presentes durante ?? (tiempo no especificado aún) y representa un cambio en el funcionamiento previo, al menos uno de los síntomas es (1) nimo depresivo o (2) pérdida del interés o del placer.

1)Apetito disminuido o pérdida de peso.

2)Dificultad en dormir o hipersomnia

3)Pérdida de energía, fatigabilidad o cansancio

4)Agitación psicomotora o retardo psicomotor

5)Pérdida del interés o placer por las actividades usuales, incluyendo el contacto social o sexual

6)Sentimientos de autorreproches o de culpa inapropiados o excesivos

7)Sensación o evidencia de disminución en la capacidad para pensar o concentrarse, tal como pensamiento enlentecido , o indecisión.

8)Pensamiento repetitivo de muerte o suicidio, o un comportamiento suicida

9)Manifestaciones no verbales de depresión como llanto o rostro entristecido

10)Actitud pesimista

11)Rumiación de acontecimientos desagradables presentes o pasados

12 Preocupación con sentimientos de inadecuación

13)Resentimiento, irritabilidad, agresividad,

14) Demanda o marcada dependencia

15)autocompasión

16) Excesivo interés sobre el cuerpo.

B) Estos disturbios son causantes de bajo rendimiento de las funciones sociales u ocupacionales, o de marcado distres.

C) No debido a abuso de sustancias o a un trastorno afectivo secundario

D) Nunca ha tenido un episodio de manía ó un inequívoco episodio hipomaníaco, o un episodio de Depresión mayor.

2.4 F38.1 Depresión Breve,recurrente

A) Presentan los criterios A para Depresión mayor (episodio único), excepto por la duración del mismo.

B) El período depresivo debe ser menor de dos semanas (tipicamente dos o tres días)

C)El episodio depresivo ocurre al menos una vez al año.

D) Determina una marcada merma en las funciones sociales u ocupacionales o un marcado distres.

E) No debido a abuso de sustancias o trastorno afectivo secundario.

F) Nunca ha existido un episodio maníaco, o un inequívoco episodio de hipomanía o una depresión mayor (cod F32)

2.5 F32.9 Trastorno Depresivo no especificado de otra manera

Esta categoría incluye trastornos con características depresivas pero que no presentan los criterios para ningún trastorno depresivo específico

 

3.0 CONCLUSION

La depresión es, sin duda, uno de los m s importantes depredadores de la felicidad humana. Los múltiples caminos que posibilitan llegar a ella, desde el estrés a la genética;las variadas formas de manifestarse, desde la fatiga a la angustia m s atroz; sus imprevisibles consecuencias sociales, desde la pérdida de horas laborables a la autosupresión de un individuo ; la convierten en uno de los problemas m s intrincados con que se enfrenta el hombre.

La lucha se emprende desde todos los frentes: el laboratorio, la clínica, la farmacología , la psicoterapia, la sociología, etc.. También las técnicas terapéuticas abarcan las más diversas modalidades. Pero hay un factor común en todo intento de neutralizar este milenario trastorno afectivo: lo afectivo, desde la cordial firmeza del médico que dirige el tratamiento y la calidez comprensiva del familiar, hasta el simple, pero reconfortante, abrazo fraternal.

 

RESUMEN:

El autor realiza un enfoque clínico de los estados depresivos. Tomando en cuenta las distintas maneras de manifestarse de este trastorno, y la terminología utilizada para nominarlo. Presenta, además, algunos adelantos de los criterios diagnósticos realizados por el Grupo de Trabajo responsable de la edición del DSM IV, de próxima aparición.

Palabras claves: Depresión - DSM IV

BIBLIOGRAFIA:

- DSM IV OPTIONS BOOK: Work in progress - Task Force on DSM IV, American Psychiatric Association, 1991

- Fundamentos de la Psiquiatría Actual, Francisco Alonso Fernandez, Ed Paz Montalvo , 1979

- La Depresión y su diagnóstico, Francisco Alonso Fernández, Ed Labor,1988

- Diccionario de Psiquiatría, Battegayáet al., Ed Herder, 1989

-Diccionario de Picología, A. Merani, Ed Grijalbo, 1989

- La Historia Clínica en Psiquiatría, H. Marietán, Inédito, 1990.

Notas al pie:

1 Publicado en la revista Estrés, Marzo de 1992.

2 Médico Psiquiatra. Hospital Borda. Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.   (hugo@marietan.com) (www.marietan.com)

 



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