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Trastornos de Ansiedad

Laura Ciuca

La ansiedad es una forma de energía vital. Es condición sine qua non para la supervivencia del individuo y de la especie. Y la supervivencia implica cambios, adecuaciones a todo tipo de condiciones o situaciones, sean previsibles o inesperadas. La posibilidad de adaptarnos a lo nuevo está asegurada por la evaluación automática y permanente de la experiencia almacenada en la memoria (cognitiva o emocional) y el estimulo actual. Se comparan los datos, si hay coincidencia se sigue sin cambios, si los datos presentan alguna asimetría o elemento discordante se revisan y se hacen los ajustes necesarios. Todo esto en tiempos casi imperceptibles. La razón última es mantener la homeostasis o equilibrio de nuestro organismo a través de microregulaciones costantes.

La ansiedad o el estrés, son normales, inherentes al individuo. Son adaptativos y funcionales. Sin una cuota de ansiedad los sistemas biológicos no podrían vivir, aprender, reproducirse, proyectarse en el futuro. Sin esa cuota de ansiedad sería imposible sorprendernos, enamorarnos, enojarnos; la vida carecería de interés, valor, sabor.

Dijimos que permanentemente comparamos situaciones pasadas con las presentes o proyectamos, en base a la experiencia almacenada, situaciones futuras.

Cuando el cerebro percibe un estímulo que valora como amenaza, se dispara de manera refleja una cadena de cambios fisiológicos, cognitivos y conductuales que preparan al sujeto para estas circunstancias: defensa, ataque o huida. Los músculos se tensan, el ritmo cardíaco y respiratorio se aceleran, la mente se vuelve más alerta para poder reaccionar con mayor rapidez. En ese momento tomamos rápidamente la decisión de escapar o enfrentar. Este proceso se denomina respuesta de ansiedad - estrés. El estrés, la ansiedad, es una respuesta adaptativa, asertiva (adecuada) o no, que prepara al cuerpo para la emergencia. Pasado el momento, el organismo vuelve, en la mayoría de los casos, a su estado inicial, basal.

Estos cambios requieren un esfuerzo importante tanto para las respuestas como para el repliegue a las condiciones iniciales, ya sea en lo emocional (sentimientos) o en lo cognitivo (sistema de creencias). Si estas condiciones persisten pueden dejar secuelas fisiológicas.

De acuerdo a los recursos de que disponga el individuo, los cambios van a ser benignos o no. El individuo debe poder adaptarse y acomodarse a los cambios con flexibilidad y creatividad, intelectual, emocional y conductual. Cuanto más estructurado sea el individuo, rígido o poco predispuesto a los cambios, mayor va a ser el impacto traumático, mayor el gasto de energía empleada y mayor la posibilidad de enfermar y adquirir un Trastorno de Ansiedad.

Si el individuo vive en estado de elevada y permanente inquietud sin motivo u objeto real estresante (para un observador), si tiene un permanente malestar o tensión, si lo habitual le implica gran esfuerzo físico o mental y percibe todo como amenazante, si se siente sobresaltado, irascible o angustiado podemos considerar que la ansiedad es patológica.

El elevado monto de ansiedad y la cualidad del malestar que provoca es indicador de patología.

Dijimos que después de responder al estimulo el organismo vuelve a su estado basal, si esto no ocurre es indicador de patología lo mismo que la cronicidad del estado ansioso elevado.

Es de esperar que después de un hecho conmovedor se esté por unas horas o días (según la magnitud y el significado que se le de) tensionado, sobreexcitado, con pesadillas, flashbacks o por lo menos preocupado e inquieto. Ahora ¿por qué algunas personas pueden adaptares a ese tipo de situación y otras no y enferman? Seguramente las primeras dispusieron de los recursos de adaptabilidad, flexibilidad, contención familiar y social, o encontraron una explicación aceptable a la situación.

El concepto de resiliencia es tomado de la física y alude a la capacidad de los metales de volver a su estado inicial después de un impacto. Aplicado a los seres humanos implica la capacidad de encontrar, en la adversidad, los recursos necesarios para resolver la situación en cuestión y salir fortalecidos.

El cerebro humano, como todo nuestro organismo, trata de mantener su homeostasis, su equilibrio, funcionando entre determinados parámetros o umbrales de tolerancia. Si los estímulos que nos rodean están por debajo de estos umbrales y no son muy frecuentes, nuestro cerebro no los percibe. Si los estímulos son violentos, o repetitivos, y superan estos umbrales, sobrepasan la posibilidad de procesamiento cerebral y producen un bloqueo o una disfunción (trastorno) que puede llevar a una paralización ante un hecho percibido como amenazante, fallando las opciones de lucha o huida.

Las inscripciones o huellas mnésicas son pasibles de procesamiento, de incorporarse de manera lógica y ordenada a la cadena de experiencias/aprendizajes denominada memoria, sólo si están dentro de los limites siguientes: estímulos bajos y repetitivos o estímulos moderados a fuertes pero enmarcados entre rangos o umbrales tolerables. El nivel de tolerancia a los estímulos, tanto internos como externos, es intrínseco y varia de un individuo a otro.

Nixon, en 1982, describió la "Curva de la Función Humana" donde muestra la relación entre la activación biológica y la capacidad adaptativa. Plantea que la respuesta elegida debe ser acorde al estímulo y a los parámetros fisiológicos, debe ser asertiva y entrar en consonancia con los cambios fisiológicos. Esto almacenado como una experiencia positiva, estimulante, puede optimizar futuras respuestas. Si los estímulos sobrepasan la curva normal o no hay relación entre el estímulo y la respuesta o reacción fisiológica, esto es, cuando se sobrepasa el punto optimo de la curva rendimiento-activación, comienza el descenso hasta que el "fracaso adaptativo" termina colapsando el sistema biológico.

Al respecto Cía refiere: "Durante el periodo de descenso del rendimiento, que puede durar desde varios meses a dos años, todos los individuos presentan un perfil de respuesta similar al obtenido en las neurosis experimentales pavlovianas. El sujeto tiende a estar ansioso, irritable e insomne, con alteraciones del humor, disminución del rendimiento psicofisico y del apetito y con sensación de cansancio desde la mañana. Este estado implica una mayor vulnerabilidad ante nuevos agentes estresantes, que se objetiva en diferentes parámetros biológicos reveladores de la falta de modulación cortical (hipercotisolismo con hiperglucemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, hipercoagulabilidad, hipertensión arterial y retención hídrica). Esta vulnerabilidad es bien conocida por los clínicos y por los investigadores de laboratorio"1.

En el mismo sentido un modelo de experimentación, kindling, muestra cómo se modifica el umbral convulsivo en animales de laboratorio: se aplican pequeñas descargas eléctricas subumbrales de forma periódica y repetida que terminan generando una respuesta convulsiva frente a un estimulo (descarga) que antes no producía una convulsión. Este hacho pone de manifiesto una serie de cambios neurobiológicos subyacentes que, tal como sucede en el condicionamiento clásico, modifica la respuesta. Si el experimento se prolonga puede ocurrir que el animal desarrolle un síndrome epileptoide, o sea que las convulsiones ya no dependan de un estimulo sino que devengan espontáneamente. Esto indica que la acumulación de cantidades de tensión, ansiedad, estrés, o cualquier estimulo, provoca cambios cualitativos en la neurobiología cerebral.

Los trastornos de ansiedad, o el tipo de trastorno de ansiedad que va desarrollar un individuo depende de numerosos factores: genéticos (vulnerabilidad trasmitida o heredada), biológicos (disfunciones por falta o exceso en la neurotransmisión), familiares (modelado) y sociales (eventos adversos).

La expresión de los trastornos de ansiedad va a involucrar, según el Modelo Tripartito de la Ansiedad de Lang, respuestas en tres sistemas: comportamental, fisiológico y verbal o cognitivo (Lang 1985). Si bien los tres sistemas están implicados en todos los trastornos de ansiedad, uno de ellos siempre va a cobrar mayor relevancia que los dos restantes, erigiéndose en indicador o posibilitando el diagnóstico diferencial.

- Ataque de Pánico sin Agorafobia

- Ataque de Pánico con Agorafobia

- Agorafobia sin historia de Ataque de Pánico

- Fobia especifica

- Fobia social o trastorno de ansiedad social

- Trastorno obsesivo-compulsivo

- Trastorno por estrés postraumático

- Trastorno por estrés agudo

- Trastorno de ansiedad generalizada

- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad medica

- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

- Trastorno de ansiedad no especificado

Para este trabajo vamos a describir el Ataque de Pánico, el Trastorno de Ansiedad Social, el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno por Estrés Postraumático.

En el DSM IV, dentro del capitulo Trastornos de Ansiedad, el Ataque de Pánico figura con el título de Trastorno de Angustia. Pero, si bien son usados casi como sinónimos, el concepto de ansiedad remite a "un estado de malestar psicofisico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desasosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida", en tanto el concepto de angustia remite a "constricción, sofocación, estrechez u opresión, y se refiere indudablemente a la sensación de opresión precordial y epigástrica con el desasosiego que la caracteriza. La angustia es una manifestación emocional caracterizada por un temor a lo desconocido o a lo amenazante"2.

Como podemos ver, la angustia remite más a sensaciones neurovegetativas o somáticas en donde está implicado el Sistema Nervioso Vegetativo, y justamente el pánico involucra primariamente al componente fisiológico de manera más aguda y violenta que al comportamental o al cognitivo, si lo evaluamos de acuerdo al Sistema Tripartito de Lang.

Una crisis o ataque de pánico consiste, según los criterios del DSM IV, en la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos acompañados de cuatro o más de los siguientes síntomas que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión dentro de los primeros diez minutos:

Palpitaciones o taquicardia

Sudoración

Temblores o sacudidas

Sensación de ahogo

Sensación de atragantamiento

Opresión o malestar torácico

Nauseas o molestias abdominales

Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo

Parestesias

Escalofríos o sofocación

Síntomas cognitivos:

Desrealización o despersonalización

Miedo a volverse loco o descontrolarse

Miedo a morir

Es notable la prevalencia de los signos fisiológicos y somáticos sobre los cognitivos.

Las palpitaciones, taquicardia, la hiperventilación, la sensación de ahogo, la sensación de pérdida del control del cuerpo y del mundo (despersonalización y desrealización), la sensación de muerte inminente, son tan francas, tan intensas, que el individuo tiene casi la certeza de que algo grave le está pasando, como tener un infarto o volverse loco. El primer profesional que consulta es el cardiólogo o el médico clínico. Esto las más de las veces hace que el ataque de pánico demore en ser diagnosticado.

El DSM IV exige para que haya Ataque de Pánico la presencia de ataques de pánico recurrentes e inesperados, y que al menos una de las crisis halla sido seguida durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.

Preocupación por las consecuencias o implicancias de la crisis.

Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.

Los ataques de pánico no responden a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una enfermedad, no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental y pueden ocurrir con o sin Agorafobia. (Criterios C y D).

En los Trastornos de Ansiedad los pacientes tienen miedos o preocupaciones relacionados a temas variados y situaciones futuras. El contenido del miedo es un indicador importante del tipo de padecimiento (además de los síntomas fisiológicos, cognitivos o conductuales).

¿A qué le tiene miedo el individuo que ha sufrido un ataque de pánico? Básicamente a que éste se repita. Es muy frecuente en las consultas que los pacientes digan "tengo miedo a que me pase otra vez". Esto es conocido como miedo al miedo o ansiedad anticipatoria.

Después de la primera crisis de pánico el paciente queda preocupado por la posibilidad de aparición de nuevos ataques, lo que genera un estado de ansiedad permanente o crónico y la necesidad de un monitoreo continuo de sus sensaciones internas. De alguna manera esto funciona como un principio autoimpelente para gatillar nuevas crisis, tanto por el estrés que genera como por la hipersensibilidad adquirida. El contenido del miedo puede extrapolarse y tomar forma verbal o ideativa de "tengo miedo a que me pase de nuevo y no haya quien que me ayude" o "tengo miedo a que me pase de nuevo y no me pueda escapar de ahí". El individuo comienza a necesitar la compañía de alguien confiable y protector que provea la sensación de reaseguro: "voy si me acompañas" o "solo no voy".

Quienes padecieron ataques de pánico en su gran mayoría (95%) evitan el lugar donde sucedió el primer ataque, luego evitan los lugares que remiten a situaciones parecidas y finalmente todos los lugares donde escaparse, huir, no poder ser ayudados o no poder tener la situación bajo control se vuelve dificultosa. El monitoreo permanente (atención selectiva) de situaciones o lugares considerados amenazantes además de ser muy estresante induce a que el individuo los evite sistemáticamente. Esta conducta es conocida como evitación fóbica.

La Agorafobia definida como miedo a sentirse solo, desamparado, sin escape e imposibilitado de recibir asistencia en caso de tener una crisis tiene una tasa altísima de comorbilidad con el Ataque de Pánico. Esto limita la actividad social, laboral y familiar del individuo y de sus allegados -que deben cuidarlo-. Cada salida se torna un padecimiento, lo que lleva a restringir cada vez más el perímetro de movilización. Es usual la verbalización de la sensación de aprensión a los ascensores, a viajar en subte o en avión, a estar en lugares pequeños y cerrados, hacia los lugares semiabiertos en donde huir se hace difícil (de hecho se ubican lo más cercano a alguna salida), hacia lugares con muchedumbre, etcétera. Ahora, no necesariamente el estimulo adversivo debe estar presente sino que la simple evocación de una situación temida puede provocar la sintomatología típica de este trastorno. La recursividad discursiva es un fenómeno en donde el plano imaginario y el real se nivelan. No hace falta que el estimulo aparezca en el campo visual del paciente para que éste lo experimente como si lo estuviera realmente. Una paciente que tenía ataques de pánico necesitaba viajar en avión y esto le provocaba un intenso malestar, refería terror a subirse a un avión -lo mismo que a subir a ascensores herméticos-, no soportaba siquiera la idea de estar "envasada" en estos lugares. Se propuso, como terapia de desensibilización, la exposición gradual: tuvo que imaginarse en un momento determinado pasando por la "manga" que lleva al interior del avión, la simple idea de pasar por ahí le provocó una reacción muy violenta, repetía "no, por ahí no voy a subir, ni loca", comenzó a gesticular, a ruborizarse y a tirarse hacía atrás con la silla. Había anulado el contexto real, el consultorio, y la manifestación era cómo si hubiese estado en ése momento en el avión.

Factores facilitadotes y latencia

Antes de la aparición de la primera crisis de pánico se infiere que hubo una serie de factores y eventos estresantes que fueron estimulando crónicamente el sistema nervioso simpático creando cierta vulnerabilidad para que se gatille el ataque (aun cuando entre esos eventos y la crisis medie un tiempo).

Haciendo un paralelo con el fenómeno kindling, los ataques de pánico no aparecen necesariamente desencadenados por algún factor objetivo sino que, después de las primeras crisis se vuelven espontáneos, autónomos. La hipótesis es que el sistema de alarma, o sea el sistema nervioso vegetativo, está hipersensible y produce descargas de noradrenalina y de adrenalina que desencadenarían la crisis o la alarma. Dentro de este sistema, el encargado de la respuesta de alarma es el sistema nervioso simpático. Ante una amenaza real el sistema de alarma se activa produciendo los síntomas mencionados. En el caso de una crisis de pánico, la respuesta de alarma puede gatillarse de forma espontánea, como falsa alarma, y la respuesta es semejante a la de la amenaza verdadera, tal como se vio en la paciente del ejemplo anterior.

La edad de inicio de estas crisis es generalmente entre los 25 y 30 años, con una prevalencia de cuatro mujeres a tres hombres. Se estima que uno de cada diez individuos ha tenido una crisis de pánico aislada, que uno de cada treinta padece este trastorno con curso crónico y fluctuante, que los ataques de pánico conllevan en un 95% Agorafobia, que puede remitir de forma espontánea y aparecer después de meses o años, y su curso es crónico y fluctuante.

Por comorbilidad se entiende la concurrencia de dos o más trastornos en el mismo individuo.

El Ataque de Pánico puede tener las siguientes comorbilidades:

Depresión mayor 33%

Agorafobia 80 - 90%

Fobia social 28%

TOC 15%

Trastorno de personalidad 40%

Personalidad evitativa 20%

Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social

El reconocimiento de la Fobia Social como categoría diagnóstica se hizo por primera vez en 1980 con su inclusión en la tercera edición del DSM III.

El Trastorno de Ansiedad Social, TAS, es el desorden de ansiedad que más prevalencia tiene en la poblacion4. Una de cada ocho personas lo padece. Habitualmente se manifiesta en la infancia tardía o en la adolescencia, cuando la interacción social es más acentuada. Puede tener como antecedente la ansiedad de separación infantil que, si bien no es prodrómico, puede ser un factor de riesgo o indicador.

El DSM IV menciona como característica esencial el miedo persistente y acusado a situaciones o actuaciones en público que resulten embarazosas. Lo que más teme una persona que padece este trastorno es ser criticado negativamente por los demás. De esta forma, cualquier exposición frente a un público como hablar (el más temido), comer, dar un examen oral, ir a una entrevista laboral o entablar una charla con una persona desconocida, resulta extremadamente ansiógeno disparando una serie de síntomas fisiológicos, cognitivos y comportamentales. Muchas veces sólo imaginar la posibilidad de tener que enfrentar una situación temida gatilla la respuesta de alarma. La preocupación excesiva por el desempeño en una situación futura es conocida como ansiedad anticipatoria o miedo al miedo, como lo hemos mencionado anteriormente.

No saber que decir, que hacer, como desempeñarse, temor a decir algo que no sea inteligente, divertido o acertado. Temor "al papelón".

Taquicardia, temblores, sudoración, ruborización, sensación de ahogo, malestar abdominal, incremento de la tensión muscular, cambio en el tono de voz y tensión en las cuerdas vocales.

Evitación de las situaciones sociales temidas.

Los síntomas pueden aparecer bajo la forma de un ataque de pánico situacional. Un paciente llega a la consulta derivado por el cardiólogo y dice: "mire, yo fui al médico para que me medique, no sé, que me dé algo. Yo creo que me voy a morir de un infarto... aparte no puedo dormir, me despierto y pienso y digo ¿y si se me olvidan las palabras, y si me quedo en blanco? No sé... la otra vez me pasó lo mismo, pero ahora es como que me estoy preparando para lo peor... y cuando lo pienso me pongo mal y pienso que me va a dar un infarto. Mire, ve? (extiende las manos). Ya las manos las tengo transpiradas y me tiemblan de solo pensar. A parte me pongo colorado y yo ya sé que me voy a poner colorado y me cambia la voz y esto hace que me ponga más colorado. No sé, necesito algo para no pensar más, para calmarme. Es que me juego la vida y tiene que salir bien. Están ahí los jefes y yo voy a hablar. Me juego la vida, es mi futuro. Aparte no puedo zafar más... pensé en enfermarme, no sé, en inventar algo pero no se puede vivir así. No puedo zafar más. El tema es que no puedo preparar lo que voy a decir porque ya me pongo nervioso. Fui al médico porque ayer casi me muero, creí que me iba a morir: me empezó a latir el corazón mal, como que se me salía, y me asusté, creí que me iba a morir, estaba temblando. Era como si me moría de frío, así temblaba. En realidad me quería escapar, quería salirme de mí, quería salir corriendo. Así no llego, me voy a volver loco o me voy a morir de un infarto. No sé, necesito una pastilla, algo..."

Este paciente de 30 años tenía que dar una charla ante sus compañeros y sus jefes en un mes. El temor a ser criticado y la idea de que sus síntomas se noten (rubor, temblor, sudoración, taquicardia, cambio de voz), de bloquearse, creer que va a morir o va a volverse loco (síntomas cognitivos) provocan un incremento desmedido de la ansiedad (ansiedad anticipatoria). También el anticiparse a la situación temida ("me despierto y pienso, yo ya sé que me va a pasar") hace que la persona esté tensionada, alerta, con permanente estrés (hiperactivación o arousal) sin que el estimulo esté presente (falsa alarma). El componente comportamental definitorio de la Fobia Social es la evitación fóbica y es notorio el esfuerzo de este paciente por evitar el afrontamiento de esa situación, exponerse ("no puedo zafar más"). El temor característico del que padeció una crisis de pánico, el miedo que vuelva a pasarle de nuevo ("la otra vez me pasó lo mismo"). El paciente en el momento de la consulta o en el momento de pensar en el estímulo adversivo (hablar en público) está vivenciando el futuro (la charla que va a dar) como si fuera en el aquí y ahorra, lo que provocó que se gatille la crisis de pánico (ataque de pánico situacional) el día anterior de la consulta ("ayer casi me muero..."). La evaluación desmesurada de la situación y sus consecuencias ("me juego la vida") hace que los síntomas cognitivos y fisiológicos se exacerben y es otra característica de los Trastornos de Ansiedad.

Un elemento que diferencia el Ataque de Pánico de la Fobia Social, como acabamos de ver en el ejemplo anterior, involucra el componente cognitivo. La situación (estímulo) desencadenante de los síntomas es indicadora para hacer el diagnostico diferencial. La persona que padece TAS teme la exposición en público, cómo los demás juzgarán de su desempeño, el miedo al "papelón", a hacer el ridículo, o que los síntomas (ruborización, temblor, sudoración etc.) sean visibles. Quien padece Ataque de Pánico teme que volver a tener una crisis y que en esa situación nadie lo pueda socorrer o no pueda huir de ella. El primero es el miedo ante la posibilidad de ser evaluado negativamente o tener un mal desempeño. El segundo es el miedo ante la posibilidad de quedar desamparado en caso de tener una crisis.

Otro elemento que diferencia el Trastorno de Ansiedad Social del Ataque de Pánico es la presencia / ausencia de un estimulo desencadenante. En el primer caso (TAS) se necesita un estimulo real o evocado (falsa alarma) para que se dispare la respuesta de alarma (o falsa alarma). En el segundo (AP) la crisis se puede gatillar espontáneamente, sin estimulo.

Para contrarrestar los síntomas muchos pacientes suelen, antes de enfrentar una situación ansiógena, recurrir a la ingesta de bebidas alcohólicas o consumo de ansiolíticos o drogas lo cual explica la alta comorbilidad con el alcoholismo y abuso de sustancias.

El TAS se presenta en dos formas: una no generalizada y otra generalizada.

Los temores están circunscriptos a ciertas situaciones de desempeño social como hablar o estar frente al público. Temor a que los síntomas de ruborización, sudoración o temblor se noten, aumentando el sentimiento de vergüenza o malestar.

Prácticamente abarca todas las áreas de desempeño social. Hablar o contestar cosas simples, salir de compras, cruzar la calle, etcétera.

Lo que diferencia la ansiedad normal que cada uno experimenta ante un estimulo como por ejemplo hablar en público o ir a una entrevista laboral, de la ansiedad patológica propia del TAS es lo invalidante. La calidad de vida en su totalidad se ve alterada. Esta persona no puede afrontar la situación o si permanece en ella casi inevitablemente presenta los síntomas descriptos o llega a una crisis de pánico. También, para que se considere trastorno tiene que interferir en la actividad social, laboral y familiar de manera notoria. Las conductas evitativas tornan invalidante la vida del individuo restringiendo cada vez más los espacios y actividades de desempeño, tal como hemos visto que pasa en el Ataque de Pánico. La evitación fóbica, el estado de hiperalerta permanente y la atención selectiva para detectar situaciones u objetos temidos tienen distintas consecuencias: el individuo no puede concentrarse en otras actividades, presenta bajo rendimiento académico y hasta puede llegar a abandonar los estudios, el desarrollo profesional, interpersonal y social es pobre y limitado, hay una notoria dependencia afectiva como conducta de reaseguro, dependencia financiera y la posibilidad de formar una pareja se ve disminuida.

El curso de la enfermedad tiende a ser crónico y no remite espontáneamente. Los estudios muestran que hay una predisposición innata en los individuos con TAS que los hace más vulnerables a desarrollar este trastorno. Los factores sociales y el modelado familiar contribuyen en gran medida. La neurobiología de esta enfermedad muestra que la función serotonérgica tiene un papel importante en la etiología de este trastorno.

Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en publico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al habito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sean humillantes o embarazosos. Nota: en los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no solo en cualquier interpelación con un adulto.

La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi inevitablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: en los niños puede faltar este reconocimiento.

Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en publico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo: drogas, fármacos) o de una enfermedad medica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo: trastorno de angustia con o sin Agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

Si hay una enfermedad medica u otro trastorno mental, el temor descrito no se relaciona con estos procesos (por ejemplo: el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar:

Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnostico adicional de Trastorno de Personalidad por evitación).

Como ya lo dijimos, el TAS viene asociado con el abuso de alcohol y el consumo de sustancias o medicamentos ansiolíticos, con la Depresión, con el Trastorno de Personalidad por evitación, con Fobias específicas, con el Ataque de Pánico y con el Trastorno de ansiedad de separación.

Trastorno de Ansiedad Generalizada, TAG

El Trastorno de Ansiedad Generalizada es el trastorno de ansiedad por excelencia y fue introducido en 1987 en el DSM III R como categoría diagnóstica. Antiguamente se lo conceptualizaba como una categoría diagnostica residual.

El curso de la enfermedad es crónico y recurrente, en algunos casos con una evolución de una o varias décadas. Las fluctuaciones aparecen en términos de exacerbaciones y remisiones periódicas. La influencia genética ronda el 30%, con una prevalencia de tres hombres a cuatro mujeres.

Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.

Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (alguno de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: en los niños solo se requiere uno de estos síntomas:

Inquietud o impaciencia

Fatigabilidad fácil

Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

Irritabilidad

Tensión muscular

Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).

El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.

La ansiedad, la preocupación, y los síntomas físicos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo: drogas, fármacos) o a una enfermedad medica (por ejemplo: hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de animo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

La preocupación excesiva o expectación aprensiva es el síntoma central del TAG. A esto se le agrega la necesidad imperiosa de controlar las situaciones preocupantes. El componente cognitivo tiene prevalencia por sobre el fisiológico y conductual. Este tipo de preocupación, a diferencia de los otros trastornos de ansiedad mencionados, es más existencial, más difusa y abarcativa, más proyectiva / prospectiva. En los trastornos descriptos anteriormente el paciente está involucrado física y emocionalmente, es participe necesario de la situación. En el TAG puede ser un suceso remoto, posible, que no tenga como protagonista al paciente sino a una persona desconocida, a un amigo, a un familiar. La necesidad de control, de que todo esté bajo su control, que no haya una situación imprevista sin una solución adecuada, es imperativa. El individuo se adelanta a situaciones virtuales, probables, futuras, construye simultáneamente y en paralelo hipótesis y soluciones "en caso de" (indefectiblemente las connotaciones son negativas). La posibilidad de que algo malo o catastrófico ocurra está sobrevalorada. Las consecuencias imaginadas son desproporcionadas o el margen para la posibilidad objetiva, real, es improbable o relativamente bajo. Es justamente esta característica la que hace de estos individuos empleados destacados, que no pueden retirarse del trabajo sin antes poner todo en orden, arreglar las cosas para el otro día, recordar a los compañeros sus tareas, adelantarse por si alguno se olvida de algo o no lo hace bien. Son personas que acumulan responsabilidades sin poder delegarlas, que necesitan tener todo ordenado, clasificado y controlado, que sienten culpa por salir de vacaciones y piensan cuando las toman si los otros se arreglaran, que llaman por teléfono para verificar si todo esta bien, si necesitan algo etcétera.

En ocasiones podemos encontrar en sus bolsillos papelitos donde anotan las tareas que deben realizar en el día. A medida que van pasando las horas, los ítems se van tachando y otros se van agregando. La gran cantidad de tareas y preocupaciones pendientes dificulta la posibilidad de concentrarse en una actividad por vez y terminarla. Se dispersan y esto aumenta el distrés. Paradójicamente pueden, sin embargo, concentrarse en un objetivo a tal extremo que el mundo externo desaparece mientras lo realizan.

Por su forma particular de procesar los eventos, piensan que si un amigo no está llegando en punto a la cita tuvo un accidente o algo semejante, idea que les genera gran ansiedad y estrés dado que casi no existe la posibilidad, en la imaginación, de un hecho ingenuo, no peligroso, como causal de demora.

Si todo es percibido como amenazante, problemático o complicado otra característica de estos individuos será la imposibilidad de disfrutar situaciones placenteras. Un paciente con TAG terminó festejando la Navidad solo en su casa porque "en estos días la gente se emborracha y maneja mal, y donde me invitaron puede haber un tiroteo, puede ser peligroso". Al preguntársele si tenía alguna información real sobre el lugar admitió que nunca había escuchado que fuera peligroso.

Una paciente tenía que irse de vacaciones tres días y armó para sus dos hijos un listado, uno para cada uno, de las cosas que tenían que hacer, "un ordenador" por días y horas y variantes del tipo "si llueve mejor ir por la otra calle y ponerse el piloto azul", "si falta el profesor quedarse en el colegio hasta la próxima clase", etcétera. El mismo "ordenador" se lo entregó a la abuela que se quedaba con los chicos, con el agregado de las tareas propias a ella, y otro a la persona que habitualmente ayuda en la casa. Se le pidió que lleve los listados para la sesión siguiente, sesión en la que entregó varias hojas donde estaban contempladas las diversas situaciones futuras posibles. Todas las hipótesis y soluciones respondían a situaciones con una probabilidad mínima de que sucedan y todas con cariz negativo.

Otra característica de este tipo de trastorno es la necesidad de que todo sea claro. La ambigüedad resulta insoportable y es interpretada de manera hostil o catastrófica. Gestos y palabras que para el común pasan desapercibidos son objeto de interpretaciones cargadas de una intencionalidad siempre negativa.

Todos los síntomas mencionados son generalmente egosintónicos y las preocupaciones autoinducidas, ocupando la mayor parte del tiempo. Cuando un elemento preocupante desaparece, automáticamente es reemplazado por otro(s), por muchas tareas etcétera. La preocupación es hacia los demás: se preocupan por la humanidad, se sienten responsables por el bienestar y la seguridad de los otros.

Probablemente la imposibilidad de parar la cadena asociativa, el pensar, la imposibilidad de cerrar el circuito neuronal y dejarlo en stand by sea lo definitorio y desgastante de este trastorno. Habitualmente el discurso del paciente es "No puedo parar de pensar. Todo me preocupa, todo me afecta. Por la noche estoy agotado. Vivo contracturado, con dolor de cabeza".

El componente conductual involucrado es, a diferencia de los otros trastornos de ansiedad en donde la característica es evitar el estimulo adversivo, la incapacidad del control de la ansiedad (más cognitivo que comportamental).

El componente fisiológico involucra el aumento de la vigilancia o estado de hiperalerta (estar en todo), la dificultad para descansar, tensiones motoras, inquietud, contracturas, migrañas, palpitaciones, irritabilidad.

Ataque de Pánico 11%

Fobia Social o TAS 23%

Fobia Especifica 21%

Trastorno Depresivo Mayor 42%

Distimia 8%

Abuso de alcohol 9%

Abuso de drogas 7%

Ninguno (solo TAG) 26%

Trastorno por Estrés Postraumático

El concepto clave en este trastorno es el de trauma. Sin un trauma no puede haber Trastorno por Estrés Agudo, TEA, o Trastorno por Estrés Postraumático, TEPT.

Sin embargo se necesitan varias condiciones para que esto ocurra: en primer lugar el trauma debe ser real, debe haber ocurrido auténticamente y no haber sido fantaseado, imaginado o presupuesto por la persona. Esto es un índice para hacer un diagnostico diferencial y separarlo de algún síntoma psicótico, de una Depresión Mayor, del Trastorno Obsesivo Compulsivo en el que, además de las imágenes o pensamientos intrusivos, el sujeto vive bajo permanente stress en su lucha por cumplir con los rituales para no producir un hecho catastrófico, del TAG donde las preocupaciones son egosintónicas y autogeneradas (no se imponen intrusivamente) y la temática es más cotidiana.

Como conceptualización, el DSM IV subraya la presencia de trastornos emocionales en un sujeto, producto de la exposición a eventos de naturaleza grave o catastrófica. El sujeto tuvo que haber estado presente, expuesto, o, como mínimo, "le tuvieron que haber contado" sobre acontecimientos caracterizados por muerte o por amenazas para su integridad física o la de los demás", otros que deben ser importantes, significativos para el individuo. No es lo mismo si a una madre le cuentan cómo torturaron a su hijo desaparecido, que alguien cuente lo mismo en una clase de historia sobre las víctimas del Proceso. No es lo mismo que secuestren un familiar y que expliquen qué le van a hacer si no se paga el rescate a enterarse por la TV sobre otro secuestro más.

Desde luego el bombardeo constante con imágenes violentas durante muchos días seguidos va a repercutir en la vida afectiva y conductual (kindling). Este tipo de exposición es la que Terr denominó Eventos Traumáticos de Tipo II. Es el caso de la hija de 8 años de una paciente que, viviendo en una provincia del sur argentino, mira el noticiero todas las noches y se "empapa" de imágenes violentas como la del corte de la avenida 9 de Julio en Buenos Aires donde un piquetero golpeó en la cabeza a un taxista que quería pasar por allí. Esa misma noche la niña tuvo pesadillas y bien temprano pidió, muy angustiada, llorando, hablar con el padre para saber si "él estaba bien y los animalitos del jardín zoológico". Estas manifestaciones de llanto y la angustia siguieron por varios días. Lo bueno de este caso es que la niña pudo poner en palabras sus temores y que, del otro lado, se encontró la forma de tranquilizarla, contenerla. Más adelante veremos porqué el contexto familiar y el dispositivo social son tan importantes para desarrollar o para poder superar un Trastorno por Estrés Postraumático, TEPT o un Trastorno por Estrés Agudo, TEA. También es importante saber que para un niño pequeño cualquier cuento o información que reciba es o puede ser tomado como real, no así para un adulto.

Según la magnitud del trauma y como lo percibió el sujeto, según la evaluación que hizo del hecho y las implicancias que tiene sobre su vida afectiva, social, intelectual (impacto), según los factores mencionados anteriormente y la motivación que tenga para recuperarse va a depender que la persona desarrolle un Trastorno por Estrés o no. La evaluación del trauma y sus implicancias son siempre subjetivas y es por esto que una misma situación traumática es vivida por algunos individuos con mucha conmoción y por otros con menos.

Una paciente perteneciente a una colectividad oriental acude a la consulta con un cuadro de Trastorno por Estrés Postraumático. Dos años antes de la consulta se había suicidado en su casa la mama de su esposo. Siempre vivieron juntos. Quien la encuentra ahorcada es el esposo que, al gritar, hace que la paciente acuda al lugar y se encuentre con el impactante cuadro. Al otro día aparecen los síntomas que siguieron hasta el momento de la consulta.

En un cierto momento del relato de la paciente surge la frase "alguien la ayudo a hacer esto", lo que permitiría pensar que ya no se trataba de un suicidio sino de un homicidio o un caso de eutanasia. Al indagar la respuesta es "probablemente el marido de la fallecida" que estaba muerto, dicho que haría pensar en algún cuadro psicótico, delirante y hacer un diagnóstico diferencial. Pero, preguntando más, la paciente refiere que para la cultura oriental cuando se trataba de suicidio alguien ayuda a la persona para que pueda realizar el acto. Se refería a alguien internalizdo, a alguna figura importante para la vida de esta persona. Vemos en este ejemplo como incide tanto el factor cultural como la explicación que se da al trauma y como esto nos ayuda a eliminar otros cuadros para realizar el diagnóstico.

Más allá del miedo a algo indefinido y malo (alma en pena o fantasma), surge con el tiempo un elemento importante sobre las implicancias de lo sucedido en la vida de la paciente, la vergüenza y lo que ella "veía" como condena social por parte de los vecinos, sin algún elemento que lo comprobara, cosa que la angustiaba mucho. Esto último había repercutido de manera negativa en su conducta y en el sistema de creencias, la gente la miraba y se sentía perseguida, todos hablaban del tema y la juzgaban a ella y a su familia. Empezó a sentirse culpable y a tener conductas evitativas con los vecinos y clientes.

La calidad de vida social, laboral y afectiva se ve alterada. También la evaluación de las implicaciones a futuro tenía un peso importante.

La paciente no podía pasar frente a la puerta del cuarto de su suegra, tampoco sentarse en su silla. Quería vender la casa e irse a otro lado, lejos de los recuerdos o de la "presencia" de la fallecida (conducta evitativa), no podía dormir bien, tenía pesadillas, se sobresaltaba y vivía tensionada (hiperactivación). Si los hijos querían salir, se preocupaba ante la posibilidad de que les pasase algo y trataba de mantenerlos en casa a pesar de ser adolescentes (cambio de creencias, el mundo es peligroso y hostil). Tenía momentos en que la imagen de "la suegra colgando" aparecía en su mente y la asustaba (flashback) "como si hubiese pasado recién" (revivenciar). Se sentía cansada, triste, aturdida, sin ganas de hacer las cosas habituales y con la sensación de que esto iba a ser así para siempre.

El antes y el después del trauma se ve muy nítidamente. Una de las características del TEPT es que los pacientes pueden identificar con claridad el inicio de los síntomas, el momento exacto y el hecho que produjo esta ruptura en la coherencia de sus vidas.

En los Trastornos por Estrés, como en los demás Trastornos de Ansiedad, la calidad de vida psíquica, afectiva, social y laboral se ve alterada.

En 1980 el DSM III reconocía dos subtipos de TEPT: agudo y crónico o de inicio demorado.

En el 2001, el DSM IV y el DSM IV -TR reconocen tres tipos de TEPT:

- agudo, con duración de los síntomas menos a tres meses

- crónico, con duración de los síntomas de tres meses o más

- de inicio demorado, con inicio de los síntomas seis meses posteriores ocurrido el trauma.

El Trastorno por Estrés Agudo, TEA incluye la mayoría de los síntomas del TEPT y a otros relacionados con la disociación. Es de utilidad para diagnosticar síntomas dentro de las primeras 4 semanas.

En el DSM IV el TEA es descripto como producto de un acontecimiento traumático con las siguientes características:

La persona a experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muerte o amenazas para su integridad física o la de los demás.

La persona a respondido con temor, desesperanza u horror intenso.

Lo que no esta contemplado en este manual es la amenaza para la integridad moral o anímica, factor muy importante en la vida de muchos individuos.

Este concepto refiere a un estado psicológico anormal en donde la percepción de uno mismo y del mundo circundante se altera de forma significativa.

Estos estados están presentes en el TEA pero con más frecuencia aparecen en el TEPT, aun cuando no son lo más característico, y pueden durar de pocos segundos a varias horas o incluso días durante los cuales se reviven aspectos del suceso y el individuo se comporta como si el hecho traumático se desarrollara en el aquí y ahora.

El Trastorno por Estrés Agudo, TEA, debe presentar por lo menos tres de los siguientes síntomas:

Numbing o anestesia emocional: embotamiento, despego o ausencia de respuestas. Se conoce también como anestesia afectiva.

Amnesia disociativa: inhabilidad para recordar una parte importante del trauma Desrealización: sensación de estar desconectado del mundo y sensación de que el entorno es irreal.

Despersonalización: percepción distorsionada del propio cuerpo y de la propia identidad como unidad coherente. Sensación de estar fuera de si mismo.

Reducción de la atención: pérdida o disminución de la capacidad atencional y aturdimiento.

Los síntomas disociativos son los indicadores más importantes y más frecuentes en el Trastorno por Estrés. En realidad aparecen como defensivos respeto del hecho traumático pero no son funcionales, todo lo contrario, se vuelven contraproducentes.

Numbing o anestesia emocional: la persona es incapaz de alegrarse por eventos positivos o entristecerse por los penosos. Le da lo mismo, es apático, no se puede conectar con sus emociones. Hay un retraimiento emocional (no al estilo esquizofrénico) y la persona dice "no sentir nada". Las personas, objetos o actividades importantes afectivamente no convocan más. Podríamos hablar de un aplanamiento emocional. Embotamiento.

Amnesia disociativa: a la paciente "le faltan" pedazos del evento. Desde ya no se trata de una ausencia epiléptica sino de una intensidad demasiado alta y penosa que el sujeto, no pudiendo soportar "borra": "esto a mí no me pasó, esto no existió". Fallidamente el sujeto trata de protegerse de los recuerdos anulándolos. En el caso de tratarse de una cuestión judicial, tiene muchas implicancias y, el profesional tratante, debe poner en conocimiento de los jueces esta posibilidad. Con terapia de exposición (TCC o EMDR) los fragmentos olvidados pueden aparecer y cambiar los datos y el sentido del trauma.

Desrealización: la persona no vive en tiempo presente sino en el aquí y ahora del trauma; se "desprende" temporal y espacialmente de la realidad y pasa a revivir la escena traumática. Se escatima el entorno. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros epilépticos, psicóticos, demenciales y de TOC.

Despersonalización: un componente importante implicado en los traumas, a parte de la afectividad, es el cuerpo. Muchas personas víctimas de abusos, violaciones, accidentes, etcétera, refieren la sensación de "salirse" de su cuerpo, mirar de lejos la escena etcétera. También hay que hacer el diagnostico diferencial con cuadros psicóticos o demenciales.

Reducción de la atención: la persona esta invadida por sensaciones corporales, fisiológicas, por flashbacks, por pensamientos negativos ( no como en un TOC en donde el sujeto no es invadido por fragmentos de un hecho real, que fue experimentado sino por imágenes o pensamientos sin fundamento concreto), siempre alerta y sobresaltada. Con todo esto no puede concentrarse en un objetivo a seguir. También puede tener atención selectiva, focalizada en todo lo que, aun remotamente, pueda asociarse al trauma vivido, ya para evitarlo, ya para exponerse en un intento fallido de reparación.

Es muy importante preguntar en profundidad sobre cada uno de estos ítems con el fin de hacer un diagnostico diferencial, descartando cuadros psicóticos, consumo de drogas o sustancias tóxicas, cuadros neurológicos, cansancio excesivo, TOC o Trastornos de Ansiedad como el Ataque de Pánico, Fobias o TAG.

El TEA y el TEPT son similares en cuanto a manifestación clínica.

El TEA se diferencia del TEPT porque el cuadro sintomático del primero debe aparecer y resolverse dentro de las primeras cuatro semanas posteriores al acontecimiento traumático. Si los síntomas persisten más de un mes y reúnen los criterios para un TEPT, debe cambiarse el diagnostico de TEA por el de TEPT.

El eje central del TEPT es la incapacidad de integrar la realidad con el trauma, conjuntamente con la reaparición fragmentaria del evento traumático, a través de imágenes, comportamientos, sentimientos, estados psicológicos, y alteraciones en el desenvolvimiento de las relaciones interpersonales.

El hecho traumático fue vivido con tal intensidad que quedó fuera de las posibilidades del individuo integrarlo de manera coherente a su vida, explicarlo, asimilarlo, elaborarlo. Hay un antes y un después del trauma, una línea divisora. El sujeto ya no es el mismo, su vida se ve afectada de manera significativa, su historicidad se ve quebrantada (ruptura en la historicidad del sujeto). Fragmentos descolocados quedaron fuera del curso lógico. La distinción entre recuerdo y flashbacks reside justamente en esta diferencia. El sujeto puede integrar el recuerdo a su vida, lo puede significar y colocar en algún lugar de su "mente", el recuerdo puede ser evocado, recuperado de manera conciente. Los flashbacks invaden de manera intrusiva el pensamiento, sin intencionalidad conciente, en cualquier momento, vigilia o sueño (en forma de pesadillas por ejemplo). El primero es recuperación, evocación y es voluntario. El segundo es intrusivo, persistente e involuntario. Justamente el sujeto trata de escaparse de los flashbacks, de evitarlos. En este caso hay que hacer un diagnostico diferencial entre TOC, psicosis, cuadros de intoxicación, depresión psicótica, algún trastorno neurológico etcétera La persona se ve invadida de imágenes, sensaciones, ideas intrusivas conocidas que la mantienen en estado de hiperalerta (hiperactivación o arousal). La reaparición de estos fragmentos es un intento fallido integrar la experiencia a la realidad. Hay autores que sostienen que estas re experimentaciones cronifican el TEPT, como una re-traumatización o una victimización perpetua.

Un paciente adolescente acude a la consulta derivado por el gabinete psicopedagógico del colegio. Tenía problemas de atención, concentración, conducta violenta. Se quejaba de "ruidos en la cabeza, como interferencias de radio" que aparecían repentinamente o cuando estaba bajo estrés. El examen neurológico no había aportado nada que explicara el fenómeno. En una sesión aparece muy sucintamente que en los primeros años de la infancia había sido abusado por el padre. El padre, actualmente condenado por otros cargos, abusaba de él y sus hermanitos. La madre los abandona y la justicia los deja en el cuidado de unos tíos. Nunca se habló del pasado. El chico nunca se acordó de estas escenas que pujaban por salir, se había disociado y había borrado esa parte dolorosa y humillante de su vida ("esto a mi nunca me pasó") hasta el momento de la consulta. Después de algunas sesiones de exposición pudo significar los ruidos: eran sus gritos y los de sus hermanitos en el momento de los abusos.

Para el diagnóstico de TEA se requiere uno solo de los síntomas siguientes:

B) Re experimentación,

C) Evitación,

D) Hiperactivación.

Para el diagnóstico deTEPT se requiere, como mínimo, la presencia simultanea de tres de los síntomas de

C) Evitación

y dos o más de

D) Hiperactivación

B) Reexperimentación: son imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, flashbacks, o sensación de revivir la experiencia traumática, a parte de la sensación de malestar que todo esto provoca. Todos estos o algunos de ellos deben ser vividos de manera intrusiva y persistente.

C) Evitación: el sujeto trata de evitar, tal como en los otros trastornos de ansiedad, cualquier lugar, pensamiento, palabra, persona o situación que le haga recordar el hecho traumático. Es por esto que la persona ya no es la misma, se retrae, restringe su actividad, su modo de hablar, de interpretar etcétera. Incluso "borra" fragmentos del acontecimiento traumático

D) Hiperactivación o arousal: el sujeto vive en un permanente y acusado estado de ansiedad, o aumento de la activación, es hipersensible y el estado de alerta es permanente. El cuerpo no puede volver al estado basal, lograr la homeostásis. Tiene dificultad para dormir, concentrarse, es hipervigilante, tiene inquietud motora y presenta respuesta exagerada de sobresalto (como si estaría amenazado de modo permanente).

Estas alteraciones (síntomas de los criterios B), C) y D) se prolongan más de un mes.

Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes en la actividad del individuo.

El TEA puede ser un predictor para desarrollar un TEPT pero no siempre después de un cuadro de estrés agudo aparece el TEPT y aunque no se de el primero sí puede aparecer el TEPT.

El TEPT no se genera sin un acontecimiento traumático, pero un estresor por si solo no garantiza la aparición del cuadro.

Entre el DSM -IV (1994) y el DSM IV -TR (2001) no se introdujeron modificaciones con respecto a este trastorno.

Otros síntomas:

Actos autodestructivos: aparecen con frecuencia cuando el individuo a sido sometida a abusos físicos y/o sexuales. Mantienen un estado de ansiedad elevada y por consiguiente anestesia emocional.

Dañar a otras personas: actos de tipo criminal; también frecuentes en personas víctimas de abuso y/o maltrato físico y/o sexual. Implicarían un intento de hacer activo lo vivido pasivamente.

Exposición compulsiva o al trauma o elementos que guarden algún parecido con el hecho o exposición a factores que puedan provocar algún daño. Muchas veces este tipo de exposición aparece bajo la forma de un intento fallido de reparación o, paradójicamente, como una conducta de reaseguro, de "control" de la situación. Otras veces aparece bajo la forma de autocastigo, y esto con mayor frecuencia si el individuo ha sentido algún tipo de placer al ser violado o abusado por ejemplo.

Plantea Cía: "Yehuda (1998) ha postulado que el trauma o las situaciones traumáticas no solamente dan como resultado el desarrollo de un TEPT, sino que también pueden llevar a que se desarrollen otros trastornos de ansiedad o del humor, u otros tipos de trastornos psiquiátricos. Es decir que existe un abanico de secuelas posibles a partir de una exposición traumática".

Las principales comorbilidades son con:

Trastorno Adaptativo, T.A.: ocupa una posición intermedia entre el TEA y el TEPT. El DSM IV define el T.A. como una reacción desadaptativa a factores estresantes identificables que aparece dentro de los tres meses del inicio de la acción del agente estresante. Los síntomas emocionales o de distres no deben persistir más de 6 meses.

Trastorno por Estrés Agudo.

Distimia y Depresión Mayor.

Trastorno de Ansiedad Generalizada.

Trastornos Fóbicos.

Trastornos de Pánico

Trastornos del sueño.

Abuso de sustancias

Trastornos mentales orgánicos.

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Esquizofrenia u otros cuadros psicoticos simulación.

El TEPT a nivel mundial afecta al 8% de la población.

Mas hombres que mujeres son víctimas de violencia general sin embargo hay mayor porcentaje de TEPT en mujeres que en hombres.

1. Pretraumáticos:

Edad

Sexo

Educación

Historia de traumas infantiles o condiciones adversas en la infancia

Historia de traumas previos

Contexto social, cultural, familiar y cultural adversivos

Trastornos psiquiátricos

Enfermedades

Historia familiar de enfermedades psiquiátricas.

Mas los factores de riesgo enumerados al principio del texto.

2. Peritraumáticos.

Intensidad del trauma

Tiempo de exposición o repetición del hecho traumático

Naturaleza del trauma

Significación del trauma

Participación en el hecho traumático

3. Postraumáticos:

Elementos y dispositivos de contención pobres

Desarrollo del TEA

Concurrencia de otros hechos traumáticos posteriores.

Los Trastornos de Ansiedad comprometen los tres componentes del Sistema Tripartito de Lang: comportamental, fisiológico y verbal o cognitivo. Son trastornos crónicos y de curso fluctuante.

El componente de más relevancia se erige en indicador para el diagnóstico diferencial.

En el Ataque de Pánico, el paciente teme volver a tener crisis y a estar desamparado en tal situación. Trata de evitar los lugares en donde se torne dificultoso o imposible escapar o ser ayudado.

En el Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social el paciente teme exponerse y ser criticado en su desempeño laboral, social, etcétera. Trata de evitar toda situación que implique la interacción o compromiso social.

En el trastorno de Ansiedad Generalizada la preocupación o expectación aprensiva es generalizada, abarcando todo el espectro de situaciones reales o posibles, presentes y futuras. Acompaña estas preocupaciones la necesidad de encontrar soluciones. El paciente conjetura constantemente.

En el Trastorno por Estrés Postraumático el paciente teme la aparición de los síntomas intrusivos que le tornan presente la situación traumática. La evitación de los mismos es muchas veces imposible.

El sesgo por excelencia en los Trastornos de Ansiedad es el pensamiento negativo anticipatorio.

 

 

Bibliografía:

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