SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA Y ESQUIZOFRENIA

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 Sólo para estudiantes y profesionales de la salud

CURSO SOBRE ESQUIZOFRENIA

Director Hugo Marietan

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Derechos Internacionales Reservados

 

Sexta Lección

Son muy interesantes los aportes que me han hecho llegar vía email, por lo que invito a los participantes de este curso interactivo a que lo sigan haciendo, luego lo compartiremos y discutiremos, entre todos, las dudas o casos clínicos que recepcione.

La clase que sigue es la segunda parte de la anterior. Luego en la séptima lección transcribiremos un artículo “Pensamientos Paralelos Concientes” (PPC) que es importante para la comprensión de las clases siguientes.

 

Los síntomas de la esquizofrenia

H. Marietán, 2000 (2º parte)

 

Bueno, recuerdan la clase anterior habíamos conversado sobre estos signos primarios de Schneider y su aplicación en la clínica y habíamos llegado mas o menos a discriminar el concepto de humor delirante, trema, la eferencia delirante primaria que era un sistema de percepción delirante, era una ocurrencia delirante y llegamos a la sonorización del pensamiento y comenzamos a ver este tema de audición de voces, dice Schneider, audición de voces que comentan los propios actos, que dialogan entre si o que le dan ordenes al paciente, Schneider dice que son los síntomas mas frecuentes que ha observado en los esquizofrénicos, jamás habla de síntoma patognomónico, de síntomas únicos, nada. Entre nosotros el profesor Carlos Pereyra decía que la interceptación era para él lo patognonómico de la esquizofrenia, él hacia hincapié en el clásico síntoma de la interceptación, después vamos a explicar porqué.

 

Las voces

 Y habíamos dicho desde el punto de vista clínico y semiológico,  uno le preguntaba al esquizofrénico si escuchaba voces “¿escucha voces?” “Si”, como que no se sorprende pero tiene clara conciencia a qué se refiere el terapeuta con ‘voces’ a diferencia de la persona normal o de otro tipo de patología, y habíamos quedado la ultima vez en que el esquizofrénico dice escuchar voces y entonces la pregunta era ¿de donde vienen estas voces? Si se le pregunta ¿de donde vienen estas voces?  la persona dice “De este oído o de este o de acá adentro” esa es la forma habitual o sea la pregunta es esa, que es esto que el paciente escuche voces, ¿de donde vienen esas voces?, ¿Desde el afuera o desde el adentro? ¿Estas voces son intrínsecas o extrínsecas? Vamos a establecer lo básico, son intrínsecas.

¿Esa voz donde está? Esa es la pregunta, es la que hice la vez pasada, esta dentro del paciente o ¿no? Sino vamos a creer que la pared habla, entramos dentro esquema psicótico del paciente, que el paciente diga viene de allá o viene de acá, sabemos que eso es intrínseco.

 

“Sos una basura”

 Vamos a suponer que la voz le ‘diga’ “Sos una basura” (esto me lo decía un paciente), bueno analicemos eso: Una paciente se le pregunta ¿Escucha voces? “Sí”, ¿Dónde? “Acá dentro”(señala su cabeza). Entonces uno en su manía de clasificar eso pone: ‘pseudo alucinación’, luego pasa al segundo plano, pregunta ¿qué le dice la voz?  Cuando uno le dice, que le dice la voz ya estas entrando en complicidad con la psicosis, pero bueno es un paso semiológico, estas aceptando que hay una voz y  una voz que dice algo, entonces esta siendo cómplice de la psicosis, pero de todos modos, semiológicamente, se procede por ahora así. ¿Qué le dicen esas voces?  El paciente dice “Sos una basura”. Analicemos este tema ¿que es esto:“Sos una basura”? independientemente de donde provino.

P: ¿Que es esto?  Una oración  y una oración ¿qué es?

A: Un pensamiento

P: Es la verbalización de un pensamiento, cualquier cosa que el paciente traduzca a lo verbal es un pensamiento, entonces “sos una basura” es un pensamiento, ahora la pregunta es ¿Este pensamiento de quién es? ¿De quién es ese pensamiento?

A: De él

P: De quien va a ser, sino de él, la gente se engancha con el concepto de que "la voz le dice", entonces psicológicamente esta haciendo una división entre Pepe y la voz en el discurso, sin darse cuenta está haciendo una diferencia entre Pepe y la voz, entonces le dice “¿Qué te dice la voz?” ; uno ya esta siendo cómplice de la psicosis, esta preguntando por la voz, por esta "cosa" externa a Pepe, o sea, sé esta enganchando en el discurso de Pepe, entonces ¿quien esta dividido acá? No Pepe sino el terapeuta. La voz no es externa es intrínseca, la voz es un pensamiento y es el pensamiento de Pepe. Primera cuestión:  entonces el pensamiento es de Pepe, ahora la cuestión esta acá, Pepe no lo reconoce como suyo,  ¿Por qué, Pepe, no creé que es un pensamiento suyo?

Pepe al hacer esa división entre Pepe y su voz, evidentemente, no creé que esa voz proviene de su pensamiento, sino desde su yo se estaría diciendo “soy una basura” como diría un depresivo: “Soy una molestia”. Si a un depresivo le preguntan quién piensa esto, él responde “Yo”; vemos que está integrado la idea con el emisor. A diferencia con el depresivo Pepe dice “, ‘me dicen’ “Sos una basura” ¿Quién ‘le dice’? La voz.

Determinamos que ése es un pensamiento, determinamos que ese pensamiento es de Pepe, (sino entramos en la para psicología, creeríamos que hay espíritus que nos dicen cosas), entonces proviene del propio Pepe. Surge la segunda pregunta, si proviene del propio Pepe ¿Porque no la reconoce como propia?.

 

La alucinación

A: Porque el escucha la voz y esto de alguna manera es un trastorno sensoperceptivo, si nosotros sabemos que las alucinaciones son como un objeto sin presencia del objeto pero con juicio de realidad, esto le llena a la persona.

P: Bueno, veo que tengo que volver al tema de las alucinaciones. Dígame la definición de alucinación clásica.

A: Percepción sin objeto con juicio de realidad.

P: Percepción sin objeto, para eso tenemos que partir del concepto de percepción, de que es percibir, o sea, nosotros tenemos una sensación, pasa algo, y esto se convierte en percepto, antiguamente se hablaba de imagen. Veamos rápidamente como ejemplo la percepción visual:

 

 

 

 

 

tenemos a) un ojo (retina, nervio óptico)  b) un objeto externo c) un área receptora primaria en el cerebro (Area 17 de Korbinian Brodmann, n 1868)  d) áreas secundarias (18 y 19) f) áreas asociativas y de almacenamiento.

 

 

 

 

 

Las ondas luminicas reflejan contra el objeto externo, este ‘recorte’ de ondas es captado por los receptores en el ojo, que convierte algo físico (ondas lumínicas) en químico (neuro transmisores) a través del viaje por el nervio óptico, entonces llega al área 17 de Brodmann donde el cerebro acusa recibo, nos indica que algo pasó. Este paso desde el objeto captado por un receptor especifico hasta la primera señal de que algo pasó se llama sensación (S). Luego viene el segundo paso que consiste en saber qué es lo que paso, que variación luminica hay o sea la identificación de la variación luminica que nos permite identificar las cosas visuales. Para que eso suceda tenemos que procesar esta información a través de esto que llegó por la sensación (S) más nuestra experiencia anterior con respecto a sensaciones parecidas, o sea, recurrimos a la memoria. La memoria hace este trabajo en, al menos, las áreas 18 y 19 de Brodman y comienza el concepto de identificación. ¿Qué es lo que nosotros traemos de la memoria para cotejarlo con esta variación luminica? Eso se llama representación (R), volvemos a presentar, vamos a nuestro almacén, vamos al deposito y vemos que esto (R) nos es útil. Entonces tomamos una representación que se asemeje a la señal que vino por la sensación (S) y el tercer paso va a ser identificar. Entonces a la sensación pura se le debe agregar la representación para tener el percepto (P), esto es lo exterior, pero ¿la representación de donde viene? Del interior, o sea que esto es subjetivo y ahí tenemos el percepto. La ecuación sería entonces S + R = P. Observen ustedes que, con este análisis, lo que consideramos como de mayor precisión objetiva (lo que vemos y sentimos), en realidad tiene un componente importante de subjetividad (R), esto es lo que explica, por ejemplo, las variaciones de interpretaciones que se hacen sobre un mismo hecho. Este marco de subjetividad hace que no exista certeza pura, que siempre existe un margen para la duda en lo mas objetivo que tenemos que es el percepto, que es la imagen.

 

Ilusión

Bueno, no podemos explicar alucinaciones sino explicamos rápidamente ilusión, si este primer paso, esta onda luminica es baja, es decir, si la información exterior (sensación) es baja (s) o si nuestra expectación es alta, vamos a tener una falla en la identificación del percepto (s + R = ‘P’i). Por ejemplo, vemos un bulto, es de noche, no lo sabemos identificar pero creemos que puede ser tal cosa, o sea, que esta sensación es baja (s), las ondas luminicas dan como resultado una sensación difusa, entonces la complementamos con una representación y decimos es tal cosa. Rápidamente vamos a dramatizar esto con una noticia que salió ayer en los diario; paso lo siguiente, una familia vivía en una casa con patio amplio y muchos árboles. Había sido asaltada anteriormente y, para defenderse, se habían armado. De noche ven un automóvil cerca de la casa que les resulta sospechoso entonces los hijos salen armados afuera y le dicen a la madre que se quede adentro, que no salga. Los hombres de la familia están alerta, atentos, expectantes, armados, se están jugando la vida. La madre no hace caso y sale por la puerta de atrás, hacia el patio. El hijo gira la cabeza ve alguien que se mueve del otro lado de la casa, en su cabeza, la madre está adentro de la casa, ‘eso’ que esta ahí, ese bulto, o sea, esa sensación es baja (s), es un ladrón concluye y dispara varias veces, el bulto cae. Se acerca y al acercares, la sensación aumenta (S), esto se acomoda y ve que esa es la madre (P), que había matado a la madre. Esto es una ilusión, el objeto externo está, la persona está, el movimiento está, la cantidad de información no es suficiente pero el objeto está, se complementa con la expectación. En el ejemplo, este hijo ¿qué está esperando encontrar en el oscuro jardín? ¿A su madre? No, está esperando que venga un delincuente, un asesino.

La definición clásica es que la ilusión es la deformación de un objeto real, nosotros decimos que es una falsa identificación del objeto, que es distinto. Ahora con este ejemplo, lo ven con claridad, falla la identificación del objeto, la percepción,.

 

La percepción

 La percepción identifica al objeto, identifica las señales que nos traen del exterior y podemos identificar si esto es duro o blando, si es salado o dulce. ¿Por que la percepción puede identificar? Porque toma de la memoria y va cotejando lo que viene por la sensación con lo almacenado. Cuando hay un error en la identificación, por los motivos que dijimos recién, tenemos una falla en la identificación, es una falla perceptiva, tenemos un percepto equivocado; pero la sensación está. Si no hay sensación no puede haber percepción, necesitamos de la sensación para que exista el concepto de percepción; sino, no es percepción, es otra cosa.

 

“Percepción sin objeto”

Ahora entramos en lo que el caballero dice, dice: “percepción sin objeto” Desde ya esta totalmente descalificada la definición, no podemos percibir si no está el objeto. Si la persona cree percibir pero el objeto no está, es una alucinación. La persona dice: “escucho voces o veo un cocodrilo” o sea semeja un percepto.

En la alucinación ocurre algo muy interesante, cuando ustedes ven que el hombre dice que escucha voces y le preguntan que le dicen, él responde “sos una basura” en ese momento el hombre esta diciendo, escucho una voz que me dice “sos una basura” y a su vez nos esta diciendo que nos escucha a nosotros, o cualquier otra cosa, veo un gato ahí, no es que esté viendo un bosque en una tarde calurosa donde hay un gato, o sea, no convierte oníricamente todo el panorama en algo distinto, sino que está en un aula, está con ustedes conversando y se agrega ese elemento ahí, el gato. Puede preguntar ¿usted vio el gato? Fíjense  que siempre se busca el consenso de todos como parámetro de la realidad, ¿Por qué nos basamos en el consenso como parámetro de la realidad si cada uno debería estar seguro de lo que ve y hace?, ¿Por qué? Por ese grado de incertidumbre que hay en la percepción, por eso siempre necesitamos de los otros, siempre re confirmamos.

 Entonces el alucinado ve un gato, pero ustedes no; el gato no está consensuado, el gato no está en realidad, no es un objeto externo. Entonces ¿está la sensación? No, no está. Esa es la definición de alucinación, es tomar, es jerarquizar una representación y darle jerarquía de percepto, jerarquiza una representación y le da categoría de percepto. Pero ahí no termina el concepto de alucinación porque este hombre, a su vez, ve todo el contexto, este hombre ve esta silla, la mesa, no es una cosa onírica, ¿que es lo que esta fallando? El alucina (algo no consensuado) pero dentro del contexto consensuado; el alucinado ve todo y además ese gato, ese gato que, para él, está dentro del ambiente, ¿Por qué? Acá hay un elemento más que tenemos que tener en cuenta en el concepto de alucinación, la llamada apercepción.

 

La apercepción

¿Qué es la apercepcion? La apercepción es un concepto clásico muy poco manejado ahora, pero que es bastante ilustrativo, ustedes cuando perciben algo, lo identifican, por ejemplo, nosotros tenemos una sensación luminica que retrata a tal objeto, va a estación primaria 17 de Brodmann (S), voy a mis almacenes de memoria (R), identifico silla de aula  (P), esa es la percepción entonces veo (S + R = P): 1) silla de aula; 2) Dr. que me mira; 3) La lámpara; 4) la ventana. Pero no tengo una idea de integración de todo en el concepto perceptivo puro, simplemente identifique una por una las cosas. Lo que me da la idea de integración es el concepto de apercepción, por el que sé que “esto es un aula”, en el sentido colectivo del término. Ése es el concepto de apercepción, de integración, después viene otro paso posterior, que es mi situación en ese contexto, “yo estoy en un aula”. O sea, existe un mecanismo por el cual todas las percepciones, percepción 1 (Silla),  percepción 2 (pizarrón), percepción 3 (tiza), son integradas en un concepto ‘aula’ y eso se llama apercepción.

En este sentido, la falla aquí, en la alucinación, es la de integrar una representación jerarquizada como percepto, a los perceptos reales. La alucinación no es un problema perceptivo, jamás lo fue, porque para ser percepto necesitamos una sensación (que el objeto externo exista sí o sí) y en la alucinación no está. Por este motivo la definición clásica de “percepción sin objeto” es inadecuada y contradictoria. Y en el segundo punto, el de integrar lo alucinado en el medio, no es una cuestión tampoco de la percepción, sino, que es un problema de apercepción, del que integra, del proceso cerebral que integra todas las percepciones.

Lo alucinado no es una percepción, es una representación tomada como un percepto. En un primer paso podemos decir que es una alteración de la apercepción. Pero, por qué esta persona no puede discriminar entre lo interno y lo externo.

“Sos una basura” es un pensamiento, proviene de Pepe, pero no lo vivencia como propio, y ahí nos quedamos.

 

 

 



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