SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA Y ESQUIZOFRENIA

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 Sólo para estudiantes y profesionales de la salud

CURSO SOBRE ESQUIZOFRENIA

Director Hugo Marietan

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Derechos Internacionales Reservados

 

 

Quinta Lección

Kurt Schneider

(1987 – 1967)

 


 

 

 

 

 

 

Schneider fue un hombre estudioso, reservado, meticuloso. Había nacido en Crailsheim, Württemberg, Alemania. Estudió medicina en Berlín y Tübingen, donde conoció al profesor Robert Gaupp, quién lo guió en sus primeros estudios de psiquiatría. Fue director del Instituto de investigaciones psiquiátricas de Munich, en 1931. Y desde 1945 a 1955 fue docente de psiquiatría y neurología en la Universidad de Heildelberg. Como docente, recuerda su alumno Gerd Huber,  trataba de que sus clases fueran claras, concisas, libres de ornamentos.

Cuenta J. J: López Ibor que cuando le preguntaron a Schneider por qué no escribía un tratado de psiquiatría, el respondió que no le interesaba repetir lo que ya estaba en otros textos, que lo que tenía que decir ya lo había escrito en su “Patopsicología Clínica”. Era un prolijo psiquiatra descriptivo, muy prudente en no caer en generalizaciones teóricas que lo eleven más allá de lo inferido a través de la clínica. Muy lector de Karl Jaspers, conceptualizaba al “proceso esquizofrénico” como una interrupción en la continuidad de sentido de la vida psíquica. Conocía la limitación de sus posturas y señalaba que por el camino analítico descriptivo no se podía llegar  muy lejos. Prefería el análisis estructural que implica no sólo lo orgánico de base sino también la personalidad del enfermo. De pensamiento cartesiano, expone con claridad y delimita con rigor los conceptos clínicos y conserva una fuerte autocrítica hacía su propia obra.

 

Extraemos de su Patopsicología el siguiente párrafo:

“Entre los numerosos modos anormales de vivencia que surgen en la esquizofrenia existen algunos a los que denominamos síntomas de primer orden, no porque creamos que se trata en ellos de ‘alteraciones básicas’, sino porque poseen un muy especial valor, tanto para el diagnóstico frente a lo psíquicamente anormal y no psicótico, como frente a la ciclotímia.

Tal valoración se refiere, por tanto, solamente al diagnóstico. Pero con ella no se afirma nada con respecto a la teoría de la esquizofrenia, como sucede con los ‘síntomas básicos’ y los ‘síntomas accesorios’ de Bleuler o los síntomas  ‘primarios’ y ‘secundarios’ del mismo autor y otros.

Durante el transcurso de lo que venimos diciendo hemos mencionado ya todos los síntomas de primer orden, ilustrándolos asimismo con ejemplos. Dichos síntomas, citados en el mismo orden en que los hemos venido mencionando, son los siguientes: sonorización del pensamiento, oír voces que dialogan entre sí, oír voces que acompañan con comentarios los propios actos, vivencia de influencia corporal, robo del pensamiento y otras influencias del pensamiento, percepción delirante, así como todo lo vivido como hecho e influenciado por otros en sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad. Allí donde tales modos de vivencia se hallen francamente presentes y no se encuentren enfermedades somáticas básicas, hablamos clínicamente y con reservas de esquizofrenia. Pues ha de ser tenido precisamente en cuenta que todos ellos pueden surgir en ocasiones en aquellos estados psicóticos que brotan sobre el terreno de una enfermedad básica captable: en las psicosis alcohólicas, en el estado crepuscular epiléptico, en las psicosis anémicas y otras psicosis somáticas, en los más diversos procesos cerebrales. Podría quizá reconocerse, además, otros síntomas esquizofrénicos de primer orden. Pero nos limitamos a aquellos que resultan susceptibles de ser captados sin excesiva dificultad, tanto conceptualmente como en la explosión clínica”

 

Referencias:

Schneider K. “Patopsicología Clínica”, Editorial Paz Montalvo, 4º edición, Madrid, 1975

Huber, G. Am. J. PsychiatrY 151, 10, octubre 1994

 

Los síntomas de la esquizofrenia

H. Marietán, 2000

 

Lo que sigue es una desgrabación de una clase dada para médicos del curso de especialistas en psiquiatría. Se ha respetado el estilo coloquial ( y las reiteraciones propias de estas clases) y la intervención de los alumnos, para no quitarle la ‘frescura’. Transcribiremos dos clases del años 2000 (esta y la próxima) para luego comenzar con las clases del año 2001, donde varios de estos síntomas son enfocados de acuerdo a un modelo de funcionamiento mental novedoso.

 

Clasificación de los síntomas esquizofrénicos

(K. Schneider, 1950)

 

I) SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN O PRIMER PLANO

(Directamente causados por el proceso esquizofrénico)

 

A)    Humor delirante.

 

B) Experiencia (vivencia) delirante primaria.

     a) Percepción delirante.

     c) Intuición (ocurrencia) delirante.

 

C) Sonorización del pensamiento o “eco” del pensamiento.

 

D) Audición de “voces”

            a) “Voces” que se interpelan en forma de diálogo.

            b) “Voces” que acompañan con comentarios los actos del enfermo.

 

E) Vivencias de influencia.

     1)  Sobre el pensamiento.

            a) “Robo” del pensamiento.

            b) Divulgación del pensamiento o difusión del pensamiento o pensamiento “expropiado” o pensamiento “enajenado”.

            c) “Imposición” o “influenciación” del pensamiento.

     2)  Sobre el propio cuerpo.

            a) Acción de aparatos.

            b) Acción de rayos.

            c) Acción de hipnosis.

            d) Acción de sugestión.

            e) Acción de electricidad.

     3)  Sobre los sentimientos.

     4)  Sobre la voluntad.

     5)  Sobre las tendencias.

Otras alteraciones del pensamiento.

a) Pensamiento disgregado.

b) Pensamiento interrumpido (interceptado) bloqueado.

c) Pensamiento acelerado.

 

 

II) SÍNTOMAS DE SEGUNDO ORDEN O SEGUNDO PLANO

( Representan las reacciones del paciente a las vivencias propias del proceso esquizofrénico.)

 

A) Ocurrencia delirante.

B) Perplejidad.

C) Vivencia de “empobrecimiento” afectivo.

D) Distimias.

E) Alucinaciones.

 

Estos son los criterios de primer orden de Schneider sobre esquizofrenia.

Vamos a trabajar sobre el tema de esquizofrenia un poco de la manera dinámica, porque ya todo el mundo sabe, estos conceptos son muy básicos.

 

Esquizofrenia

 Un caso

 

Les voy a contar el caso de un paciente que vino a verme ayer a la tarde. Me consulta por un problema de tipo matrimonial. Es una persona de 55 años, con un discurso coherente, un modo de expresarse tranquilo; acorde el discurso con el tono afectivo. Casi al terminar de narrar las desavenencias de pareja, dice: “¡ah! otro dato que quiero comentar con usted. Yo estoy viviendo ahora con mi nueva mujer, de mi misma edad, 55 años, tiene tres hijos, un muchacho de 24, una piba que ahora tiene 18 años y otra hija menor. Cuando la chica de 18 tenía 16 años y estaba en el colegio secundario, un día se encerró en su habitación y no quiso salir de allí. La madre trato de hacer todo lo posible, para que la chica pudiera salir y cuando se le preguntaba ¿porque te encierras?, contestaba que era porque le daba vergüenza”.

 

Las características de la joven son comunes, no es desformada, no tenia nada raro; tenía vergüenza y se aisló. Solamente salía para comer y volvía a la pieza. Entonces estuvieron pensando que se podía hacer con ella. Estaba aislada hacía más de un año ahí. “Yo le dije como al pasar a la madre, que es mi pareja actual, me parece que a esta chica le hace falta unas relaciones sexuales ¿Y que te parece si yo la inicio sexualmente a tu hija para sacarla de ese aislamiento?”. Esto dicho en tono normal y con esos términos. La madre dijo: “Y... Podría ser pero de qué manera lo podemos hacer”. El: “Y.... que sé yo, se me ocurrió empezar a mandarle cartitas por debajo de la puerta, así insinuándole cosas. Así lo hice hasta que la joven comenzó a contestar, todo de acuerdo con la madre. Porque yo no voy a hacer nada que no este de acuerdo con mi pareja. A tanto llegó este asunto que, al final ella me manda una notita que dice que este viernes, o sea mañana, acepta salir a cenar conmigo y concretar la propuesta que yo le hacia”.

 

 Tal vez ustedes dirán: ‘pero este hombre es un marginal, y esa madre...’. No, el señor es dueño de lo que se llama ahora una Pyme y a la señora tampoco le faltan recursos. Ellos habían encontrado este tipo de solución al aislamiento. El hombre dice: “lo he consultado con mis amigos, y me han dicho qué bárbaro, una de 18, dentro de un mes tenés a las dos en la cama”. Bueno, hasta aquí fue la narración de este hombre, de 55 años, muy suelto de cuerpo y tranquilo, bueno, en fin...

 

A: ¿Y por qué consultaba, cual era la preocupación de él?

P: La preocupación de él era, simplemente, que tenia problemas con su ex esposa y colateralmente, digamos, como un anexo me contaba estas cosas.

A: ¿ Con la comunicación por cartas a través de la puerta...?

P: Es interesante todo eso porque se acepta la posición de enclaustramiento de la persona y cual preso se le envía cartas por debajo de la puerta, entran todo en un juego, y la perversión dando vuelta por ahí.

El aislamiento es una conducta que puede ser esporádicamente normal en el adolescente, puede ser una demanda de atención.

A esta gente no se le ocurre una cosa sencilla como preguntarse “¿y si la llevamos a un médico?”, no digo ya a un psicólogo o un psiquiatra.

A: claro, Lo que pasa que esa mamá es muy particular, no? Un año y medio y que a esa propuesta se la vea como algo posible...

P: Un año y medio donde ella hace todo el esfuerzo posible para comunicarse con la hija, según relata este hombre, y a lo sexual lo ve como un medio terapéutico, así esta presentado el caso para ayudarla de alguna manera a la chica, la madre apoya totalmente el tema y con el beneplácito de los amigos. Igualmente no consulta por esto, sino por un problema de pareja que tiene con su ex mujer, un tema que lo esta volviendo loco. Está depresivo. Es un tipo muy correcto, muy amable, con muy buen léxico, no crean que es un loco americano como en las películas; es un tipo común, rechonchón, 55 años, canoso, no se distingue del resto de nosotros.

Pero fíjense que este signo del aislamiento llama muchísimo la atención, ¿porque se aísla una joven de 16 años?

 

Aislamiento

Traigo el caso a colación porque ante un síntoma a veces las personas recurren a solucionarlo con medios atípicos.

Esta joven se había aislado, no un aislamiento común sino que se encierra durante un año o más, generando la preocupación de toda la familia. Me interesa rescatar que hay conductas que se producen en la adolescencia que pasan de castaño a oscuro: problemas de aseo, de aislarse, de no querer interactuar. Pero un aislamiento de un año hace sospechar otra cosa.

Es importante tener claro algunos conceptos de la vieja escuela con respecto al diagnostico de esquizofrenia, que es el tema que tengo que dar en dos clases.

 

Humor delirante

Schneider y la escuela alemana lo llama humor delirante y la escuela francesa habla del humor esquizofrénico, y Conrad lo llama trema. Es esa sensación de expectación (trema es parte de la jerga del teatro), esa sensación de expectación ante la escena, esa tensión previa de que algo va a pasar y que uno no sabe qué. Semejante a esa postura que tienen los estudiantes a veces frente a un examen, hay tensión y no saber qué va pasar. ¿Cómo voy a estar? Pero puesto en la persona del supuesto esquizofrénico el tema se refiere a la tensión de que algo esta por ocurrir pero no sabe qué, es en parte una especie de perplejidad, que Schneider lo tiene como un síntoma secundario porque la perplejidad se observa en los normales y en muchos cuadros psiquiátricos.

 

Perplejidad

La perplejidad es no poder y no saber ubicarse tanto en sí mismo como en la situación, es ese parate frente a un hecho, a un orden no previsto. Esa es la sorpresa, es ese estar quieto hasta que el cerebro asimile a través de la sensopercepción, desde nuestras informaciones mnésicas, de qué se trata esto y yo qué hago acá, cual es mi papel y qué tengo que hacer; ese parate, ese esperar hasta que el cerebro nos diga “vos estas en tal parte, en tal lugar y la situación es de tal índole”.

El esquizofrénico habitualmente se encuentra perplejo, ¿por qué?  Porque el “medio” lo sorprende constantemente, lo enfrenta a un orden no previsto, él espera la rutina, o sea que espera lo cotidiano, lo familiar, lo normal la rutina sensoperceptiva, siempre lo mismo y de repente se encuentra con algo distinto y para colmo ese algo distinto que encuentra el esquizofrénico en el ambiente no es consensuado, ese algo distinto que el percibe no es compartido por el resto. Entonces aumenta la perplejidad y aumenta también la sensación de no comprensión, de no comunicación con el resto y se aísla. El aislamiento usado como recurso para evitar más estímulos exteriores, para concentrarse en un lugar donde las rutinas sensoperceptivas se mantengan Se intenta bajar el nivel de información exterior, bajar el nivel de intensidad de información, y concentrarse en este fenómeno que le ocurre en este momento que no puede discriminar. Esta es una de las etapas dramáticas de la esquizofrenia; en esta etapa inicial no puede discriminar qué le pasa, no puede identificar, no puede darle un nombre, no puede darle un concepto a lo que le está pasando. Es decir, no lo puede entender, lo cognitivo no le sirve. Tiene la sensación, tiene lo afectivo que esta enviando información difusa, no uniforme, no formada, y lo cognitivo no puede procesar esa información para dar una explicación de lo que pasa. Se encuentra sorprendido, perplejo y recurre al aislamiento para bajar un poco el nivel de información.

 

No consensuado

En esta etapa del humor delirante el esquizofrénico se encuentra con una enorme incógnita. Cuando quiere comunicar algo no es comprendido. Visto de afuera parece desconectado. La gente, el común utiliza una frase “está raro”, es decir que no conserva los patrones conductuales habituales, hace cosas que no solía hacer.

 

La inseguridad

¿Cuánto puede durar esto? Depende de cada cuadro, hay personas que se mantienen mucho tiempo en un estado así, de humor delirante. Para el paciente es altamente angustioso, acá no hay alegrías, esto no es divertido, crea mucha inseguridad. Y la inseguridad genera tensión y su referente afectivo es la angustia.

La vivencia de seguridad depende directamente del nivel de información. La información es, de acuerdo a la definición de los físicos el descenso de la incertidumbre. Fíjense que los físicos no dicen que la información es la certeza de... sino que es el descenso de incertidumbre sobre tal cosa.

La información, el que se sepa donde se está, a donde se va, cual es el estado en este momento, y que el medio a su vez no implique algo dañoso para el sujeto, da seguridad y un descenso de la tensión. A esto se le llama relajación que da como referente afectivo la sensación de bienestar, uno se siente bien, cómodo. Es al revés del estado de trema o del humor delirante: inseguridad, tensión, angustia y expectación dañosa para él mismo.

El hombre no tolera la incertidumbre prefiere ser engañado, prefiere que le mientan con una buena mentira a que le digan no sabemos qué va a pasar a acá.

 

El delirio

¿Cuándo se termina el humor delirante, el estado de tensión, el no saber? Cuando comienzan a aparecer las explicaciones. Entonces se tiene una hipótesis de trabajo. En el proceso esquizofrénico a esto se le llama delirio. Lo cognitivo sale en ayuda, le encuentra una explicación a las sensaciones afectivas, y lo enmarca, le da nitidez, le da un recorte intelectual y lo ubica en una forma o sea que ya tiene la información.

 

Interpretación anómala de lo percibido (IAP) (Marietan, 1998)

Este proceso puede comenzar con la mal llamada percepción delirante, sabemos que la percepción no delira. En un estudio hecho por Goas en España, sobre quinientos esquizofrénicos, en un seguimiento de quince años, dice que de los signos primarios de Schneider, el único que queda es la percepción delirante. La IAP tiene dos pasos. La percepción es correcta, lo que es incorrecto es la interpretación de esa percepción ¿Incorrecta para quién? Para los demás, o sea que en lugar de decir interpretación incorrecta es mejor llamarla no consensuada.

 

A: Por ejemplo, un paciente me decía que escuchaba voces, que desde todo el edificio escuchaba voces que se estaban burlando de él. A partir de ahí me empieza a hacer toda una explicación de que lo estaban persiguiendo.

P: Pero, como constata usted eso, en cuanto testigo, para decir que es una IAP. En la IAP el objeto es externo.

A: Él dice que vienen de las paredes de todo el edificio.

P: Usted mira la pared y ahí no ve nada. Eso es una alucinación, me parece un perfecto ejemplo, desde el punto de vista clásico, de lo que es una alucinación, que proviene del afuera para el paciente. Pero eso no es una IAP, eso es una interpretación delirante de una alucinación.

A: Si yo percibo una berenjena o sea digo es una bomba en forma de berenjena,

P: Usted esta ilusionando, si usted ve berenjena y cree ver una bomba es una ilusión, una  deformación de un objeto real.

A: Por ejemplo cuando dice que la mirada del otro sé esta burlando de mí,

P: La persona mira, el otro esta mirando y, efectivamente, todos están viendo que esta mirando, o sea, que la percepción es correcta, pero la interpretación es caprichosa, errática para nosotros, distinta, hace una interpretación que nosotros no la haríamos. Esa sería la ecuación. Y que nosotros no le encontramos un fundamento de peso para decir que por el sólo hecho que “A” esté mirando al paciente “B” eso ya implique una burla, al menos que este acompañado de otros gestos burlones.

P: El concepto de IAP es una de las cosas básicas dentro de lo que es la esquizofrenia y es abundante cuando uno presta atención al discurso del esquizofrénico, es más, él necesita de este mecanismo para tranquilizarse, ¿Por qué? Se mira en el espejo mira el rostro y lo ve cambiado: ¿eso que es? Es una ilusión. Se ve en el espejo y mira algo distinto. En los primeros estadios de la esquizofrenia el paciente se ve y ve el rostro: es él, pero no es él. Hay algo en ese rostro que no comparte la rutina perceptiva habitual del rostro frente al espejo, es decir, hay algo más ahí. Cuando se le pregunta si está deformada la nariz, el ojo... No, el ojo está bien, la ceja esta bien, la frente también, todo. Pero hay algo que no es, no soy yo ese. Hay un plus en la rutina sensoperceptiva que él capta pero no puede identificar, hay algo que no esta funcionando. No alcanza lo perceptivo simple y en ese intento de entender ese algo más es que viene el segundo paso, que es la interpretación extraña, anómala, distinta, autorreferencial, de lo percibido. Pero lo esencial acá es este plus de lo percibido. El segundo paso que es el intento de explicación, es secundario, pero se le da importancia desde el afuera porque es la noticia de que la persona esta tratando de explicar algo que no entiende en realidad.

Cuando a uno de ustedes le ocurre una cosa negativa, desfavorable, puede decir “tuve mala suerte”. Si nos ponemos a analizar fríamente la frase no tiene sustento lógico, pero de alguna manera, tranquiliza. Ese es el mismo proceso que se cumple en el esquizofrénico, hay un plus no entendible, algo esta pasando que no se comprende y, como una ayuda, lo cognitivo elabora una explicación y la toma como nosotros tomamos “tuve mala suerte”, entonces nos agarramos de eso para no caer en el sin sentido.

Gruhle decía sobre la IAP que era un “relacionar sin motivo”, vemos, de acuerdo al análisis que estamos realizando, que también eso es erróneo. Decía un paciente “mire un cartel que decía... eso significa que tengo que ver a Carolina”. ¿En el cartel se mencionaba a Carolina? “No”, no había nada ahí. No fue satisfactoria la información perceptiva, hubo un plus, un disparo y lo toma como “tengo que ir a ver a Carolina”. La otra característica que llama la atención es la sensación de certeza inmediata de la interpretación intelectual, no es que creo que “tengo que ir a ver a Carolina” o me parece, si no que es una certeza inmediata, como decía Jaspers “una certeza incomparable”.

 

Ocurrencia delirante

Ahora vamos a ver el otro tema que habla Schneider, la ocurrencia delirante En este caso la interpretación no consensuada, rara y anómala no proviene del exterior sino de la propia fantasía, de sus almacenes mnésicos, como cuando se dice “soy el hijo de Júpiter o Napoleón”.

Algunos autores dicen que este es un fenómeno aún más grave que el de la IAP porque en esta el disparo proviene del exterior, es sobre una cosa real y consensuada, en cambio aquí el disparo proviene de la propia psiquis.

Estos dos fenómenos: primero el humor delirante y luego este otro fenómeno que trata de encontrar chispazos de explicación, cosas esporádicas donde vamos atando cabos sobre que es lo que nos pasa interiormente a los esquizofrénicos. En esta etapa los familiares dicen “Esta mejor pero dice Pavadas, incoherencias, esta loco”. Luego llega la consolidación del delirio, pero es un paso muy posterior.

 

Sonorización del pensamiento

En la sonorización del pensamiento el paciente siente con alto volumen su propio pensamiento. No es el pensamiento de otros, es el pensamiento de él, él mismo esta pensando estas cosas. Cuando se le pregunta, ¿quién te dice estas cosas? El dice “yo estoy escuchando mis pensamientos”.

Los esquizofrénicos que he visto en esta etapa están aterrorizados, piden por favor que se haga algo para que se les pase eso.

Sabemos que el pensamiento es subvocal. Se piensa en  palabras desde el punto de vista consciente, pero una cosa es eso y otro cosa es escuchar en alto volumen el propio pensamiento. Esta sonorización del pensamiento, conocida también como eco, va a llevar a una interpretación delirante de esta vivencia que es la difusión del pensamiento donde se produce él quiebre de lo privado a lo publico.

El pensamiento es algo privado, en tanto no lo comuniquemos a través de lo verbal o de los gestos o de la acción. El echo de sentir que el pensamiento esta en alto volumen, más el defecto que se produce por la esquizofrenia, lleva a la vivencia delirante de que el pensamiento es escuchado por otros, se pierde la privacidad y pasa a ser un pensamiento publico. Cuando se le hace una pregunta al esquizofrénico, él, a veces, responde: “si usted sabe doctor, para qué me pregunta las cosas que ya sabe”.

 

Audición de voces

La audición de voces, se suele llamar pseudo alucinación auditiva o alucinación intrapsiquica, pero, que es? ¿Qué es esto, la audición de voces que no es la de uno, es la de otro para el paciente? A una persona normal se le pregunta si escucha voces y puede decir, “si, la suya” o le parece rara la pregunta que le esta haciendo, dice “ ¿qué voces?”. En cambio le preguntas a un esquizofrénico y dice “Si”, la fórmula es esa, el esquizofrénico sabe de lo que le habla, Esto que es? Esto es una cosa catastrófica, y para colmo, nosotros le preguntamos que le dicen las voces y el paciente nos cuenta que le dicen esas voces, como decía un paciente mío, “yo estoy sentado en la mesa y tomo el cuchillo, lo coloco en un costado y sobre el costado pongo la servilleta arriba del cuchillo, pero me cuesta mucho esfuerzo porque la voz me dice “Agarra el cuchillo y mata a tu madre”, entonces el paciente trata de alejar el cuchillo para luchar contra la voz. Entonces anotamos Alucinación intrapsiquica, si somos buenos semiólogos anotamos: “dice que tiene que matar a la madre, la voz le comunica que tiene que matar a la madre con un cuchillo... ” De donde viene ese fenómeno, de donde vienen esas voces?  ¿qué son esas voces?....

Bueno nos vemos el en la próxima clase. 

 

 



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