SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA Y ESQUIZOFRENIA

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 Sólo para estudiantes y profesionales de la salud

CURSO SOBRE ESQUIZOFRENIA

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

Derechos Internacionales Reservados

 

 

Cuarta Lección

 

En esta cuarta entrega de los antecedentes sobre la esquizofrenia no puede faltar la mención y la lectura atenta del trabajo de Clérambault sobre automatismo mental. El fue un poderoso sintetizador de la escuela francesa y. a su vez, a través de su exhaustivo trabajo clínico (en su servicio de “diagnóstico” rápido, pasaban cerca de 2000 pacientes por mes), un generador de conceptos sobre la esquizofrenia.

Esta es la cuarta clase así que invito a los cursantes a enviarme sus dudas o reflexiones sobre el material presentado (marietanweb@gmail.com). También  aquellos que tengan casos clínicos sobre esquizofrenia pueden enviármelos para compartirlo y analizarlo entre todos.

Les pido que vayan leyendo mi trabajo monográfico: Doxografía sobre esquizofrenia, que se presenta en este mismo curso o lo pueden bajar también de www.marietan.com.ar

 

 

 

 

Gaëtan Gatian de Clérambault

(1872-1934)

 

 

 

 

El Automatismo Mental

Hugo Marietán, 1994

 

 

 


 

 

 

 Vaya uno a saber qué profundas tristezas emergieron en el cerebro de Gaëtan para que tomara aquella decisión final: acercar el revólver al cráneo para destruirse ese día de noviembre de 1934, en su pabellón de Montrouge. Quizá nadie pueda comprender a una mente que autodetermina sus últimos momentos...

 Tal vez influyó la incapacidad a que se vio reducido después de una operación de cataratas. Él, un hombre majestuoso, soberbio, soltero pertinaz, mezquino de su libertad, no pudo tolerar ser semiciego, un despertador de misericordia. No admitió que su telón bajara de a poco, raído, lastimero, gris: prefirió cerrarlo así, con impactante final, rojo, mientras los poderosos focos aún desparramaban su luz con toda intensidad.

 Como aquella luz que lo alumbraba en diciembre de 1931, en el Palacio de Justicia de París, en un aula pequeña, pero abarrotada de ávidos oyentes desde horas antes: una mezcla de médicos, artistas, estudiantes y “damas de la sociedad”, que esperaban la entrada del actor principal de aquel espectáculo académico de dictar una clase.

 Para un desconocido que lo describiera,(2) Clérambault era bajo, macizo, como un Hércules de feria, bien plantado, morena la tez, sin relieves el rostro, tallado de una sola pieza - uno de esos rostros que apenas sonríen con la mitad superior - , áspero de ceño; crueles e inquisidores los ojos detrás de los espejuelos. En su conjunto prometía la torpeza, la fuerza, la tenacidad. Su voz de barítono, educada como la de un actor de teatro, sus gestos y el contenido de sus parlamentos, hacían desaparecer la primera impresión para dar paso al personaje de maestro, cuyas clases eran escenas de fuerte colorido.

 Consistían sólo en interrogatorio, análisis semiológico y nosológico, con el paciente presente. La mitad de su talento estaba en cómo realizaba el interrogatorio: ninguna dificultad lo detenía cuando se trataba de sonsacar respuestas. Era sucesivamente torpe, imperativo, malicioso, locuaz, pueril, vanidoso, elocuente, reía a carcajadas, y en una oportunidad, jugando su rol estupendamente, se lo ha visto con los ojos llenos de lágrimas.(2)  La otra mitad fincaba en el soporte teórico que daba base a su doctrina psiquiátrica.

 Su cultura era extensísima y personal. Una vez le preguntaron por su obra: zafó con ironía “mon oeuvre à jamais inédit...” Y así fue, nunca escribió su libro. Después de su muerte, recogieron artículos, apuntes de sus clases, y formaron lo que ahora se conoce como sus Obras.(5)

 En ellas son dos los temas que resaltan y fundamentan su prestigio, insertándolo en la historia de la Psiquiatría: su descripción de los delirios pasionales, entre ellos la erotomanía, y su Teoría del Automatismo Mental, que publicó en 1926. Pero para entenderla debidamente debemos retrotraernos a sus primeros trabajos, anteriores a 1914.

 

Trabajos anteriores a la Primera Guerra Mundial

 

Estudios sobre delirios colectivos

 

 Los delirios se transmiten (es decir, las convicciones, los sentimientos), pero no la psicosis (es decir, los mecanismos genéticos de estos delirios): “Cuando aparece el delirio, la psicosis ya es vieja”, solía enunciar. “El delirio es el conjunto de los Temas Idéicos y de los sentimientos adecuados o inadecuados, pero conexos, así como el tono mórbido que les sirve de base. La psicosis es ese mismo Delirio, más el fondo material necesario para producirlo y desarrollarlo. Los Temas Idéicos están entonces lejos de ser la Psicosis, son producciones secundarias, secundarias en los dos sentidos de la palabra. Son productos intelectuales sobreagregados.”(5, 3) Es decir, hay una base, la psicosis, que genera un producto, el delirio.

 

 Estudios sobre las ebriedades (toxicomanías)

 

 Es un trabajo minucioso, muy documentado sobre los distintos tóxicos (cloral, cocaína, alcohol, éter, etcétera), que producen distintos síntomas alucinatorios. Como si existieran partes del cerebro específicas para cada tóxico, las alucinaciones se muestran específicas según el tóxico en cuestión. Hay electividad tóxica en el SNC.

 Así, las alucinaciones producidas por el cloral son caleidoscópicas, pequeñas, de color pálido, salpicadas de manchas y de líneas brillantes con una afinidad por las disposiciones en lazos y rosas.(3)

 

 Estudios sobre estados delirantes agudos de origen epiléptico con conservación parcial de la memoria

 Clérambault observa en ellos trastornos del humor frecuentemente de “inspiración descabellada”, tendencia a las estereotipias verbales, afectivas, idéicas; ausencia de crisis convulsivas y, especialmente, conservación parcial del recuerdo del episodio:

 “La concepción de que todo accidente epiléptico debe forzosamente ser amnésico... es una generalización profesoral”.(5, 3). Este estudio afina sus concepciones sobre los automatismos psíquicos.

 Clérambault es localizacionista: “Las perturbaciones psíquicas finas y específicas: perturbaciones del humor, alucinaciones, ideas e impulsiones, pueden depender de una afección neurológica focal, de tipo irritativo (espina) cuyas modalidades pueden depender de las electividades del tóxico o de la lesión de que se trate”.(3)

 Aquí es fácil de comprender cómo han influido sus trabajos en la elaboración de sus teorías. Las observaciones hechas a epilépticos, la repetición “automática” de sus ataques y otras manifestaciones iterativas; la idea de foco irritativo, es decir lesional, que se suma a sus trabajos con tóxicos, que afirman sus conceptos sobre localizaciones cerebrales de los síntomas psiquiátricos; a todo ello Clérambault va a darle forma a través de su Teoría del Automatismo Mental.

 

 La erotomanía

 

 Antes de ellos, Clérambault presenta un valioso estudio sobre los delirios pasionales y una ajustada descripción de uno de ellos: la erotomanía, la convicción de ser amado.

 Lo presenta en 1920. Tres sentimientos están incrementados en la erotomanía: el orgullo, el deseo y la esperanza; y tres son los postulados básicos: “me ama”, “no puede ser feliz sin mí”, “es libre” (es decir su matrimonio o compromiso no son válidos, son meras fachadas). Somete a una intensa observación y vigilancia a la persona amada, y las palabras y acciones de ésta sólo sirven para confirmar su idea delirante de ser amado, no importa si se es rechazado mil veces: es sólo apariencia, pues en el fondo lo ama.

 El sistema delirante se elabora sobre la base de intuiciones, de falsas demostraciones, de ilusiones, y de interpretaciones sin alucinaciones. Generalmente se termina en la fase del rencor con reacciones agresivas, venganzas y hasta el “drama pasional”.

 

 ¿Qué es el automatismo mental?

 

 Clérambault tenía 54 años (8 antes del final), cuando presentó esta teoría, con la que trata de explicar el fenómeno básico que se produce en toda psicosis alucinatoria crónica, y que se puede descomponer de la siguiente manera:

 1) Hay un núcleo, el automatismo mental, de origen lesional; es subconsciente, es neutro y atemático, genera sintomatología del “pequeño automatismo mental”.

 2) En relación a este fenómeno (neutro, atemático), el intelecto razonador está obligado a buscar una respuesta, y genera, de manera secundaria al automatismo mental (el núcleo), una superestructura: el delirio, que no es más que “la reacción obligada de un intelecto razonador, y a menudo intacto, a los fenómenos que surgen de su subconsciente”.(5, 3)

 

 ¿Cómo comienza?

 Con el pequeño automatismo mental (llamado también “síndrome de pasividad”,(5) con síntomas positivos, negativos y neutros.

 

 Síntomas positivos:

 - Fenómenos sutiles de interferencia que perturban el curso del pensamiento y no tienen un contenido (anideísmo);

 - Intrusiones: verbales (estribillos absurdos, iteración de palabras).

 - Mentismo: ideorrea, flujo incoercible de representaciones visuales, fenómenos hipermnésicos.

 - Falsos reconocimientos, intuiciones, abstracciones absurdas, sentimientos de extrañeza, de revelación inminente, de déjà vu.

 - Emoción sin objeto.

 

 Síntomas negativos:

 - Desaparición de pensamientos;

 - Olvidos;

 - Detención del pensamiento;

 - Vacíos de pensamiento;

 - Dudas;

 - Perplejidad sin objeto;

 - Hipoproxesia;

 - Fatigas;

 - Dudas.

 

 Síntomas mixtos:

 - Sustitución de pensamientos;

 - Olvidos y falsos recuerdos;

 - Impresión de adivinación del pensamiento;

 - Fenómenos ideoverbales: eco del pensamiento y de la lectura, pensamiento adelantado, enunciación de gestos e intenciones, comentarios de actos.

 

 Sistematización del Automatismo Mental

 

 Triple eco:

 1) del pensamiento;

 2) de la lectura;

 3) de los actos, enunciados y comentados antes, durante y después de realizada la acción en curso.

 

 Triple automatismo:

 1) motor;

 2) ideico;

 3) ideoverbal.

 

 Fenómenos parásitos anideicos (sin una temática):

 Alucinaciones sensoriales, visuales, táctiles, olfativas, gustativas, cenestésicas, que sobrevienen como fenómenos sensoriales puros, sin idea ni tema delirante.

 

 Delirio:

 Gradualmente se pasa del automatismo mental al delirio: lo abstracto se independiza de lo concreto, lo indiferenciado al principio se va diferenciando en voces, temas y fenómenos alucinatorios asociados:

 - Alucinaciones psicomotoras de Seglas: sensación de movimiento, fenómenos de inhibiciones motrices, actos automáticos irreductibles, alucinaciones psicomotrices verbales o emisiones verbales involuntarias; - Cenestopatías, alucinaciones genitales.

 

 La marcha es de lo neutro y abstracto a lo concreto y temático.

 

 Paralelamente se edifica el delirio explicativo, que depende

 1) de las tendencias anteriores de la personalidad:

 - Afectivas: pesimismo, optimismo, hostilidad, etcétera.

 - Intelectuales: imaginativas, interpretaciones.

 2) de las cualidades del automatismo mental:

 - Sensitivo: agradable, desagradable.

 3) del carácter persecutorio del automatismo mental:

 - Influencias selectivas y peyorativas en toda la personalidad del sujeto. ”La enunciación de los pensamientos y de los actos íntimos es irritante y vejatoria. Las voces se ubican espontáneamente en oposición a los gustos y a los deseos del sujeto”.(5, 3)

 4) Se agregan formas complejas:

 - Sistematizadas (paranoias);

 - Mitomanías;

 - Perversidad;

 - Tendencias pasionales: celos, erotomanía, querulancia.

 5) Fenómenos nuevos:

 - Acción a distancia;

 - Adivinación del pensamiento;

 - Animismo;

 - Sensación (“vivencia”) de mente influida por otra persona (llamado también Complejo de Clérambault-Kandinsky).(7)

 Puede evolucionar hacia la demencia.

 

 Los efectos de esta teoría

 La Teoría del Automatismo Mental (el síndrome S) da unidad al conjunto de fenómenos alucinatorios: todas las variedades de alucinaciones verdaderas o pseudoalucinaciones fueron agrupadas en un sólo síndrome.

 Además Clérambault relaciona los fenómenos alucinatorios con otros síntomas de gran valor semiológico.

 Clérambault se opuso a toda interpretación psicológica de la psicosis, y no quiso ver, en el origen del síndrome del automatismo mental, más que un hipotético proceso orgánico resultado de un padecimiento parcial de las neuronas cerebrales. (“Las psicosis alucinatorias vuelven a entrar así en la Neurología... y la psiquiatría llega hoy al punto desde donde debió partir”).(5, 3) Esta teoría mecanicista fue defendida dogmáticamente por su autor, lo que le valió la crítica de sus pares y el abandono de la misma.(4)

 Sin embargo vemos resurgir, pulido y con un enfoque netamente sintomatológico (desprovisto de la teoría patogénica), en Kurt Schneider,(6) el intento de dar unidad a una serie de síntomas de presentación más frecuente en la esquizofrenia, en 1946 (de los 11 criterios de primer rango, 7 corresponden al automatismo mental).(8) Es importante señalar que para algunos autores franceses de aquellos tiempos, la esquizofrenia formaba parte de las Psicosis Alucinatorias Crónicas, a pesar de que, tras la revisión nosológica de Kraepelin (1889), la mayor parte de los delirios crónicos se incluyeron en las paranoias y en los delirios paranoides de la hoy llamada esquizofrenia.

 

 El CIE-10 de la OMS(9) toma varios de los fenómenos del automatismo mental para sus criterios de diagnostico de la esquizofrenia:

 a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo;

 b) Ideas delirantes de ser controlado;

 c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad;

 f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento;

 El DSM IV,(10) en los criterios A para esquizofrenia, menciona las alucinaciones de voces que comentan los actos de la persona, e ideas de influencia. El DSM III R(11) en su glosario define al delirio de ser controlado a la idea delirante donde los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son vividos como si no fuesen propios y fuesen impuestos por alguna fuerza externa.

 Clérambault fue un estudioso, primero abogado, luego médico, psiquiatra y Médico Jefe de Enfermería Especial de la Prefectura de Policía, único lugar donde ejerció durante treinta años, y un dibujante talentoso que llegó a enseñar en la Escuela de Bellas Artes.(4) Una cualidad que lo hizo un observador excepcional del paciente psiquiátrico, un hombre apasionado y enamorado de sus teorías, un semiólogo impar y un docente capaz de mantener en vilo la atención de sus oyentes aún por tres o cuatro horas con sus dotes histriónicas, es decir, una amalgama de cualidades únicas, irrepetible.

 

 Bibliografía

1. Henri Ey Tratado de Psiquiatría, Madrid, Toray, 1978.

 2. M. Victoria, “Clérambault”, en: Rev. Crim. Psiq. y Med. Leg. 129, 1935.

 3. P. Bercherie, Fundamentos de la Clínica, México, Manantial, 1986.

 4. J. Postel, Historia de la psiquiatría, México, Fondo de Cultura Económica, 1987.

 5. G. G. de Clérambault, Oeuvre Psychiatrique, ed. de J. Frétet, 2 vols., París, PUF,

 1942.

 6. Kurt Schneider, Patopsicología Clínica, Madrid, Paz Montalvo, 1975.

 7. L. Cardinal, Diccionario terminológico de ciencias médicas, Madrid, Salvat Editores, 1954.

 8. Jean Garrabé, Diccionario taxonómico de psiquiatría, México, Fondo de Cultura Económica, 1993.

 9. OMS, CIE-10, Madrid,1992.

 10. APA, DSM IV, Madrid, 1994.

 11. APA, DSM III R, Madrid, Masson, 1992.

 

 



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