SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA Y ESQUIZOFRENIA

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CURSO SOBRE ESQUIZOFRENIA

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Doxografía sobre esquizofrenia

Parte séptima

Hugo Marietán

Alcmeon 37, julio 2001

 

 

El defecto

a) Suponemos la existencia de una alteración neurobiológica, que produce esta falla en los ‘filtros’, encargados de hacer pasar sólo la información ‘clasificada’, trabajada. Si recibiésemos toda  la información del medio, no nos alcanzaría todo el trabajo cerebral para poder procesarla y quedaríamos paralizados (no podríamos pensar, reflexionar, poner una ‘distancia’, entre la recepción de la realidad y la planificación de la acción, para ejecutar la acción). El filtro, por ahora, es ubicado en algunas regiones cerebrales como el tálamo, por ejemplo.

b) Otro elemento a tener en cuenta, es una capacidad del psiquismo, compartida por todos, que es la capacidad de aprender, el de fijar, de tener hábitos.

O sea, que al elemento anterior, la alteración nuerobiológica, se  le agrega el aprender y generar hábitos. El esquizofrénico se ‘habitúa’ a ser esquizofrénico. Tiene hábitos, memorizaciones, almacenamientos de procesos esquizofrénicos. ‘Aprende’ la esquizofrenia. Estos dos factores dan el estado clínico llamado defecto.

Pienso que con cada ‘brote’ se produce una nueva alteración en estos sistemas encefálicos que llamamos metafóricamente ‘filtros’, lo que produce la sintomatología ‘florida’, la estabilidad del cuadro conlleva un menor nivel de capacidad, dado la profusión mayor de información anómala en el campo de la conciencia.

 

Un caso:

A veces el diagnóstico diferencial entre un defecto y una oligofrenia no es tan sencillo, sobre todo si no se tiene la información de los familiares que  conocen la evolución. Como en el ejemplo que sigue, en ocasiones los familiares ‘compensan’ los déficit del paciente, en su ‘negación’ del problema.

Recuerdo el caso de un paciente de unos 35 años, casado, que se ocupaba en el barrio de la jardinería, arreglos en las casas, y trabajaba también como servidor de café en un hospital. Concurrió la esposa a consultarme porque decía que estaba insoportable.

La primera impresión sobre este paciente era de una deficiencia mental, de una oligofrenia. Un paciente que hacía tareas menores, no leía, no estudiaba, no era sociable, y tenía de vez en cuando reacciones agresivas, como tratar de golpear a la esposa, romper algunas cosas.

Lo que le llamaba la atención a la esposa era que no se quería bañar: “cuando le insisto mucho, se mete en el baño, abre la ducha, pero lo espío por la cerradura y veo que está sin bañarse, y hace que se baña, y es medio insoportable el olor que tiene, y esta agresivo, etcétera ”.

Entonces, le pregunto a ella como era antes.  Dice “yo los conocí a los 28 años”.

- Entonces algún familiar...

- “No, el hermano está en tal lado, la madre murió...”

- ¿Y usted qué sabe de él cuando era joven?

- Nada, porque yo lo conocí de grande.

Él a su vez se estaba atendiendo con psiquiatras del hospital, desde hacía dos años aproximadamente, porque ella le había insistido por esos períodos que tenía de agresividad.

Me dice: “lo que no puede olvidar es a la madre, que falleció hace unos años, y a veces le habla, y esas cosas”.

- ¿cómo es eso de que le habla a la madre  fallecida?

- “A veces está en el baño o en alguna habitación, y es como que le habla: debe ser que la extraña”.

Pido un informe al psiquiatra con el que se estaba atendiendo, quien envía una nota con el diagnóstico de deficiencia mental con rasgos psicopáticos.

En un momento dado ella me dice que él la amenazó con un cuchillo, creía que ella era la madre, y le hablaba como si fuera la madre.

Carlos era una persona de poco hablar, conversaba lo mínimo, monosílabos, largos silencios. En un momento dado le digo:

- ¿Usted que estudios tiene?.

- Yo soy seminarista.

- ¿Cómo seminarista?

- Si, tengo tres años de seminarista.

- ¿Usted sabe latín?.

- Por supuesto

Entonces voy diccionario Larousse, donde hay frases latinas y le digo ¿qué quiere decir  Elea iacta est?.

Contestó: “La suerte está echada, eso lo dijo Julio Cesar cuando cruza el Rubicón, en la Guerra de las Galias. Yo traduje para el Seminario a Virgilio y Horacio”.

No era una oligofrenia sino una esquizofrenia con un defecto grave.  La persona que había sido un estudiante brillante, se había transformado en un ser tosco, incapacitado y agresivo.

Le hago llegar inmediatamente una comunicación al médico psiquiatra del hospital diciéndole que el paciente tenía un defecto esquizofrénico grave, etcétera. El médico que lo había atendido dos años, rechazó absolutamente el diagnóstico, entonces lo envía para que lo estudien a una Clínica de prestigio donde le confirman que se trataba de esquizofrenia con defecto, lo que produce un gran desconcierto en este psiquiatra, con muchos años en la especialidad.

Con esto quiero mostrarles lo que pasa por falta de información de lo que era antes el paciente. Yo tuve la suerte de que Carlos habló, porque muchas veces le habrán hecho la misma pregunta.

Estimo que este paciente, de acuerdo al defecto que tenía, estaba en al menos, en un cuarto brote. Y desde ese tiempo permanece internado. Ya no podía ni hacer las tareas menores que realizaba.

A mayor cantidad de brotes, el defecto es mayor.

 

Los síntomas

 

A) El humor en la esquizofrenia Humor delirante (Schneider) Trema (Conrad) (8)

Clima afectivo característico de la etapa inicial de la esquizofrenia y reactivo a sus vivencias.

Se distinguen 2 momentos:

1. Perplejidad

Incluye: vivencia de extrañeza, incertidumbre, inseguridad, sensación de peligro, perjuicio, estado especial de tensión, persistencia de incógnitas, autorreferencia ( una señal, un mensaje, lo implica), reverberación mental sobre la incógnita, manifestaciones conductuales inhabituales (retracción, introversión, disminución de la actividad, aislamiento, rumiación, interés en lo filosófico, o religioso)

2. Resolución:

Interpretación anómala de lo percibido ( IAP )

Hipótesis anómala: “un pensamiento anormal para algo anormal” (Delirio)

 

Interpretación Anómala de lo Percibido (IAP)

En este parágrafo daremos nuestro concepto sobre la mal llamada ‘percepción delirante’, que es uno de los ‘síntomas’ con más persistencia que se encuentra en la esquizofrenia; tal es así que en un seguimiento que hizo Cabaleiro Goás (12) de unos quinientos pacientes a lo largo de quince o veinte años... la mayoría seguía presentando percepciones delirantes.

Las características son:

1. el paciente ‘percibe algo’ - gesto, movimiento, actitud, circunstancia - esta percepción es normal, lo que la persona percibe es consensuado, puede ser objetivado por otros: “...si, yo también estoy percibiendo esto”;

2. ‘hay un plus’ que se agrega a lo percibido;

3. realiza una ‘interpretación anómala de lo percibido’; (IAP)

4. siempre es ‘autorreferencial’;

5. ‘conlleva un mensaje o señal’;

Dado  que la ‘percepción es normal’, vamos a borrar rápidamente el error de llamar a esto ‘percepción delirante’, la percepción no delira, y vamos a cambiarlo por ‘interpretación anómala de lo percibido’ (IAP).

En el concepto ‘interpretación anómala’, lo “anómalo” siempre implica la interpretación de un tercero. Para éste es anómalo, es distinto, en sentido estadístico. Teniendo en cuenta las posibles interpretaciones lo que dice el paciente sale de lo estándar, en ese sentido es anómalo.

Vamos a discriminar este viejo síntoma, y a analizar en qué consiste ese “plus”.

Un ejemplo: “íbamos con mi padre, alguien se rascó la cabeza, eso significa que me van a matar”.

a) “alguien se rascó la cabeza”, lo percibido

b) “eso significa”, la relación

c) “me van a matar”, la autorreferencia, la IAP

Él iba con el padre quien refiere sin darle importancia “sí, la persona iba delante nuestro y se rascó la cabeza, me acuerdo, al pasar, porque estaba delante nuestro, sino no hubiese prestado atención al detalle, ¿cuánta gente se rasca la cabeza?”, o sea, tanto el paciente como el testigo confirmaban esto, lo que referían fue exactamente lo que pasó.

La sensopercepción (S+R=P) es normal, la percepción  es un partícipe necesario - como dicen en la justicia - pero no involucrada en relación a lo anómalo, a lo distinto. No podemos hablar entonces de ‘percepción delirante’.

¿Por qué no tiene ‘completud’ esta percepción en sí? ¿por qué no hace como el padre “como iba delante nuestro vi que se rascaba, pero no le di importancia”?, con lo cual, al tener una completud y estar cerrada, se la encasilla, la archiva, y produce tranquilidad, no genera tensión, es un elemento neutro.

En el esquizofrénico P tiene algo más, no existe completud, no le satisface ese simple hecho percibido, no es algo común, habitual, hay un ‘plus’, hay ‘algo detrás de lo evidente’. Es justamente ese plus el que hace a este síntoma, el percepto llega completo pero se le agrega algo más  - estamos de nuevo en campo de la conciencia -  este plus, del cual el paciente no tiene noción de qué se trata pero sabe que está, y hace que el PSC dispare una hipótesis: “me van a matar”. Lo que se percibe habitualmente es una ‘síntesis’ de toda la información que llega de un objeto externo, esa imagen se nos aparece en el campo de la conciencia ya pulida de los ‘excesos’ de información que no  nos es útil para esa ocasión, ya viene recortada (desde el SP), minimizada. En el esquizofrénico por falla en los ‘filtros’, esa imagen está sobrecargada de detalles, con exceso de información, en ‘bruto’, por lo que no logra terminar de procesarla para identificarla (de nuevo la incógnita), así el PSC dispara, entonces una hipótesis anómala.

Visto de esta manera la IAP sería el reverso de una ilusión. En la ilusión las señales de la sensación son bajas o llegan bajas (s) y daría una falla en la identificación (P’) por sobre complementación de la representación (R); sería s+R=P’. En la IAP tendríamos una sobre carga de señales de S donde las representaciones (r) no son suficientes para complementarlas y entrarían al campo de conciencia como un ‘plus’, algo más idenfinido. Sería S+r=P+*.

Podrán darse cuenta, si seguimos siendo atomistas, que esto no está en el terreno de lo que se percibe, sino ya directamente en el campo cognitivo, esto no es un fenómeno de la percepción o de la sensopercepción, sino que lo cognitivo ya está implicado y sigue las normativas de lo que veníamos hablando hasta ahora. Esto es algo que se nota en el campo de la conciencia, y que está, si ustedes quieren, imbricado al sistema perceptivo. Es algo que en el esquizofrénico se arma en el SP y se agrega a lo que percibe. Es el mismo mecanismo que se repite una y otra vez con diferentes nombres.

A veces la IAP es autorreferencial en el sentido de ‘Yo se que significa’ ese mensaje, aunque implique a otro. Por ejemplo: “Vi caer una carpeta, eso significa que van quemar la casa de mi tío”.

 

Alucinación:

A la identificación de la imagen( P) se llega a través de una construcción (S+R=P). A lo que proviene del exterior (S), captada por los receptores, se lo complementa con lo memorizado (R) y da el percepto (P)

Sí o sí, en el proceso sensoperceptivo debe estar el objeto.

En la alucinación el objeto no está, en consecuencia no puede haber sensación (S). Ya en este punto sabemos, entonces, que la alucinación no es un hecho perceptivo.

Sin embargo el esquizofrénico insiste en existencia real de “P”. ¿Qué ha tomado como real, sino tiene una S? Ha jerarquizado, como objeto real, una representación (R). (....[+] R= “P”) Entonces:

La alucinación es la jerarquización de una representación como percepto.

La vieja definición de alucinación “Percepción sin objeto” se anula a través de estos conceptos; si no hay objeto, no se percibe.

 

Las ‘voces’:

Por falla en los ‘filtros’ (ver más arriba) ingresa al campo de la conciencia  un PPC (para mayor detalle sobre este concepto consultar: Pensamientos Paralelos Concientes (PPC). Alcmeon, 25, 1998 ó www.marietan.com.ar).

Un paso posterior es la verbalización de este pensamiento paralelo. Es decir, el esquizofrénico vivencia que el PPC adquiere independencia y lenguaje, le es absolutamente extraño a la propia persona. El sujeto desconoce que genera estos pensamientos. Cuando el PPC se verbaliza y se presentan concatenaciones lógicas, el paciente lo trasmite en su discurso como que le “hablan”. Sin embargo, al menos al principio, ningún esquizofrénico puede decir que esas “voces” que siente dentro de su cabeza son iguales a las voces con que le hablan las otras personas de su entorno ambiental. Puede distinguirlas.

 

P: ¿Alcanza a oír a Dios?.

R: Exacto yo fui presentado a Dios en este hospital.  Él me elegía soldado custodio y él me eligió con un señor que le voy a dar una idea, que era mi parte legal.

P: ¿Cómo le habla a Dios?.

R: Con voz de hombre, claro.

P: ¿Usted lo ve a Dios?.

R: Exacto, no exactamente cuando lo quiero ver sino cuando me da información a imaginación muda.

Cuando me da información a imaginación muda sale una voz que da información, pero cuando le da información con imagen viva, se hace con fleje, le da propio, con latido propio.  Yo tomo y él me contesta.” Paciente de 42 años, 20 años de internación.

 

 

 

 

 


 

 

 

Voces que dialogan entre sí

La presencia de varios PPC determina las “voces que dialogan entre sí”. Y a veces el paciente, con su pensamiento en serie (PSC), que nunca deja de reconocer como suyo, interviene y ‘dialoga’ con las “voces”, que identifica como de otros.

 

Sonorización del pensamiento o “eco” del pensamiento

El Eco es una vivencia en la que el propio pensamiento (normalmente subvocal), es sentido en alto volumen. En este caso el paciente reconoce que es su pensamiento, no el de otro. Luego hará una interpretación anómala de este hecho: ‘Si mi pensamiento está en alto volumen, puede ser escuchado por otros’, de ahí el síntoma Difusión del pensamiento.

 

 

Siete pasos en la vivencia de influencia

a) Diseño paralelo de la acción

Construcción mental de la acción: pensamiento, conducta: hablar, moverse, etcétera.

b) Ejecución de la acción paralela

La ejecución de la acción sigue, por lo general, las “vías” de ejecución de las acciones “normales” (las asimiladas por el Yo), de lo que se infiere que la “orden” proviene de un nivel “superior” a los elementos anatómicos y fisiológicos del movimiento en sí. El nivel es el de las decisiones.

c) Simultaneidad entre la acción del Yo y la acción paralela

La ejecución de la acción paralela se realiza postergando a otra acción del Yo. Pueden producirse fluctuaciones, ejecuciones consecutivas del yo, y paralelas, que se expresan en el síntoma llamado ambitendencia.

Si la acción paralela es “débil”, el Yo puede controlarla, frenarla; discurso: “me querían obligar a hacer”; “La voz me decía ‘agarrá el cuchillo y matala’ y mi mano se iba hacía el cuchillo, pero pude pararla

d) Hay conciencia de este fenómeno

Llega al campo de la conciencia. Hay toma de conocimiento de la acción paralela, no es un tics (movimiento automatizado no conciente).

e) Sorpresa

El yo se ve sorprendido. Se topa con “algo” no previsto ni organizado por él. Perplejidad.

f) Pérdida del control del Yo sobre la acción paralela

La acción paralela se descarga, ejecuta, y el Yo permanece como “espectador”.

g) El Yo interpreta, discurso: “me hacen hacer”

Aveces hay un “plus” en lo ejecutado por la acción paralela que el Yo reconoce  como que “supera” o es “cualitativamente distinta” a la que hubiera pensado o hecho por sí mismo. No es una desinhibición de contenidos reprimidos, de simples evocaciones. El armado tiene todas las características de un pensamiento o movimiento completo que el Yo reconoce como “inéditas” para él.

 

Disgregación e Incoherencia

En la disgregación el discurso del paciente no se entiende, porque la frase A no está relacionada con la frase B, ni con la C, ni con la D. El paciente va hablando A, B, C, D... y una oración no tiene nada que ver con la siguiente. Nosotros interpretamos el mensaje en serie, A se continúa en B, éste en C, y en el caso de la disgregación esto no ocurre, en consecuencia concluimos:“no se le entiende”. Pero si ustedes se toman el trabajo de grabar al paciente disgregado y luego transcriben lo que dice, se van a dar cuenta de dos cosas:

1. la frase A esta relacionada con la frase D, la D con la L, etcétera, entre estas relaciones pasó toda una secuencia de oraciones donde cada una no tiene que ver con la otra, por eso no se entiende. Pero si se realiza el trabajo de unir diferentes frases (A, D, L, R, T, etcétera), se van a dar cuenta que el paciente sí quería decir algo, y puede obtenerse el mensaje.

2. El paciente se expresa con oraciones, palabras sueltas intercaladas, neologismos, interjecciones, pero de alguna manera respeta la sintaxis (sujeto/ predicado), respeta la sintaxis de la frase A, pero no respeta el encadenamiento, lo que implica que se trata de una alteración del razonamiento, de la forma de encadenar la frase, pero con respeto de la sintaxis, que es lo que lo diferencia de la incoherencia.

En la ‘incoherencia’ no se respeta la sintaxis, no se conserva la estructura gramatical sujeto, verbo, predicado, en consecuencia no llega el mensaje. A veces ni siquiera podemos aislar una oración. Entonces, si el otro no se expresa en un código que yo pueda decodificar, es inentendible. La incoherencia se manifiesta en el signo ‘ensalada de palabras’

Estos dos signos se dan en pacientes muy defectuados.

 

 

Interceptación del curso del pensamiento

Es una discontinuidad en el curso del PSC por absorción del mismo ante los PPC. La irrupción de material anómalo al campo de la conciencia  hace que el PSC deba realizar una concentración súbita sobre el PPC, esto es vivenciado por el paciente como un parate en el hilo de “su” pensamiento, esto le produce asombro, de ahí la gestualidad, y generará la hipótesis de “robo o vacío de pensamiento”.

El paciente está realizando un discurso, está siguiendo una idea directriz: un inicio, un curso, una finalidad, un mensaje, y, de pronto, discontinua su discurso con las siguientes características:

1. corta el discurso;

2. es conciente de ese corte;

3. es actor; (hay una actitud motora: gesto, movimiento del cuerpo)

4. hace una interpretación anómala del fenómeno  (“...me robaron el pensamiento...”)

Debemos diferenciarlo:

a) con una ausencia epiléptica

b) con discontinuidad por hipoergia en el depresivo mayor

c) con la reticencia, por suspicacia

d) con el “bloqueo” emocional del neurótico

a) En la ‘ausencia’ se corta el discurso, pero como no es conciente de lo que pasó, no puede ser actor del fenómeno, y menos que menos hacer una interpretación del mismo. Él está hablando, de pronto discontinua el discurso, tiene una actitud de parate breve, y sigue con el discurso, entonces si le preguntan qué le pasó, les va a responder “¿que me pasó qué?”, no sabe.

En la ‘interceptación del curso del pensamiento’, se corta el discurso, él mismo se asombra de lo que está pasando, es actor, y él mismo suele comentar  “¿vio lo que pasó?”, y ahí hace una hipótesis: “me robaron el pensamiento”

b) El paciente con depresión mayor, el melancólico, por hipoergia (la depresión es una cuestión de energía), está hablando con nosotros y de pronto deja de hablar, corta el discurso por falta de energía, pero, además está todo el cortejo semiológico de la depresión, la gestualidad, el llanto, etcétera, no está la interpretación anómala: me robaron el pensamiento o similar.

c) A veces el paciente, por reticencia, corta el discurso cuando se da cuenta que lo que va a decir puede ser usado en su contra o es una información que no quiere dar. Lo hace por propia voluntad. Aquí hay signos de tensión y no existe la interpretación anómala. En la esquizofrenia suele darse que el paciente corte el discurso y diga : ‘¿para qué me lo pregunta si usted sabe?’; esto está relacionado con la vivencia de ‘difusión del pensamiento’

d) Los neuróticos cuando se está por ‘tocar’ su área de conflicto, suelen parar su discurso y negarse a continuar o manifestar que están bloqueados

 

Caso Clínico

Esta es la consulta de un familiar llegada por e-mail. Lo enriquecedor es la visión sin tecnicismos del familiar acerca de las distintas conductas y etapas del paciente. De tal manera que en breves párrafos se plasman casi todos los síntomas importantes. Excepto algunos acentos, se ha conservado la redacción y los modismos que indican un origen no argentino

 

sun, 8 jul 2001 23:19:37

Mi nombre es XX y me gustaría hablar sobre el caso de mi hermano que le diagnosticaron esquizofrenia. El desde que estaba chico leía revistas acerca de la telepatía y mas adelante el era muy callado casi nunca hablaba. Era muy limpio iba a la escuela pero era callado. Más adelante se enfermo no quería salir nunca de un cuarto que teníamos atrás de la casa. Iban sus amigos a animarlo a que saliera con ellos como antes y no quería así quedo por mucho tiempo encerrado en el cuartito el caso es que yo ya no lo mire por unos dos años y cuando lo volví a ver otra vez no era el mismo se miraba desarreglado un poco sucio con una gorra fea y sucia me dio mucha tristeza. Se quedo con nosotros a vivir por vario tiempo y en las noches hacia quejidos muy extraños a mi me daba mucho miedo eran quejidos como de espantos y  en el día la mirada era como no sé decir no era su mirada era la mirada de un endemoniado, no platicaba estaba ido , decía que el era Dios Jesucristo  y muchas veces estaba bien otras estaba mal se reía a veces solo. A veces lloraba era muy triste verlo así hablaba cosas que no eran varias veces lo llevamos a internar a un hospital para enfermos mentales. Salía mejor de ahí , cuando se sentía bien ya que pasaba el tiempo dejaba de tomarse las medicinas y volvía a recaer a veces no quería levantarse de la cama . Estaba enojado y cosas por el estilo duró varios años así recallendo. Sintiéndose mejor duro quizás diez años así. Después cuando se sentía bien me contaba todo lo que alucinaba, cosas diabólicas terribles que el creía que eran reales voces que escuchaba  y creía que alguien le quería hacer daño me dijo que no quien sea puede aguantar todo eso. Después duró como medio año lejos de nosotros en las calles vagabundeando sucio y buscando comidas en los basureros. Hasta que mi madre lo recogió , viajo lejos para ir por él y lo trajo de vuelta con nosotros lo llevó donde lo curaran y estando acá con nosotros y las medicinas esta mejor, se regreso otra vez a donde estaba antes pero ya con diez años de estar enfermo de esquizofrenia él se interna solo cuando comienza a sentirse mal. Él ya tiene ahorita treinta y siete años y gracias a Dios con las medicinas que le están dando está bien piensa bien hace todo  bien y no alucina ya lo único que no quiere trabajar. Me gustaría saber si esta enfermedad tiene cura después de tantos años de haberla tenido. Se los agradeceré muchísimos si me contestan esta pregunta. Muchísimas gracias. y que Dios los Bendiga.”

 

 



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