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CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Trastornos del estado de ánimo

Ricardo Corral

 

Los elementos de la esfera afectiva están presentes a lo largo de la existencia humana interrelacionándose con las otras dos esferas (cognitiva y volitiva) y con el ambiente en un sentido amplio.

Los sentimientos normales de tristeza y alegría son una respuesta normal a la adversidad, el fracaso o el triunfo y el éxito. Incluso períodos de tristeza, pesimismo o desgano e irritabilidad transitorios son normales y ocurren tanto como reacciones a aniversarios y conmemoraciones, así como a la fase premenstrual o las primeras semanas del puerperio.

A lo largo de la vida y de las diferentes etapas de la existencia se manifiestan diversos estados de ánimo. Las circunstancias a las que el ser humano es expuesto dan como correlato momentos afectivos que estarán en consonancia entre sí. Erik Erikson señaló ocho fases del desarrollo y conceptualizó las crisis vitales, durante las cuales se producen movimientos afectivos así como también en las llamadas crisis accidentales, que por ejemplo, ante la pérdida de un ser querido es esperable un estado de ánimo triste del duelo normal, así como frente a una situación de éxito, el estado de alegría está en armonía con la circunstancia.

La gran frecuencia con la que el ser humano padece tristeza, que el lego muchas veces denomina depresión, sin llegar al concepto médico que implica una enfermedad del estado de ánimo, plantea cuestiones que inciden notablemente en la Salud Pública y que fundamentalmente se refieren al tratamiento adecuado de cada patología, ya que muchas veces la persona que padece una patología depresiva no llega a la consulta con el médico.

En el campo de la Clínica psiquiátrica se describen las patologías afectivas y si bien existen diversas perspectivas etiológicas y nosográficas, es indudable que actualmente no es sostenible los enfoques unicausales que confunden a veces algunos elementos patogénicos o psicodinámicos correlacionables con la enfermedad con relaciones causales.

La depresión desde el punto de vista de la clínica psiquiátrica se puede categorizar como:

1) síntoma,

2) síndrome,

3) entidad nosológica (depresión enfermedad).

Pero, como se ha señalado mas arriba, es necesario discriminar la naturaleza mórbida del fenómeno depresivo anormal de la vivencia de tristeza natural y común de cualquier variación normal del estado de ánimo motivado por las circunstancias vitales.

Por ejemplo, una gran proporción de duelos por fallecimiento de los padres en la infancia no evoluciona a una depresión y por otro lado un porcentaje mayoritario de depresión no tiene como antecedente ningún duelo por fallecimiento de alguno de los padres en la infancia.

Existen ciertos criterios que el psiquiatra utiliza para dilucidar esta frontera aparentemente poco delimitada entre lo patológico y lo que no lo es:

1) la intensidad de la vivencia,

2) la duración del estado,

3) los rasgos de personalidad y la historia vital,

4) los factores desencadenantes.

Para el primer ítem se ha intentado cuantificar a partir de escalas (Zung, Beck, Hamilton Depression Rating Scale, Montgomery Äsberg Depression Rating Scale) estandarizando los resultados lo que permite delimitar e identificar los puntos de un estado de ánimo normal de los estados clínicos.

Algo similar ocurre con la duración ya que si bien es muy variable la apreciación de los clínicos a la luz de las circunstancias particulares para cada individuo, existen criterios mayoritariamente aceptados y actualmente expresados en el DSM IV (Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders-American Psychiatric Association) y en el ICD 10 (International Stadistical Classification of Diseases and Related Health Problems-OMS).

Los pacientes presentan un conglomerado de signos y síntomas que es posible agrupar en a) alteraciones del ánimo, b) alteraciones cognitivas y psicomotoras y c) alteraciones vegetativas. Todo lo cual conlleva a dificultades en la vida de relación, tanto familiar como laboral, con una marcada disminución del rendimiento.

No todos los pacientes tienen todos los síntomas y además estos se presentan en distintos gradientes desde un punto de vista cuantitativo, hecho que se relaciona con los criterios clasificatorios que luego se discutirá más adelante. Pero los síntomas se mantienen la mayor parte del día e incluso de la noche, casi todos los días.

a) La primera característica es la hipertimia displacentera, el sentimiento de tristeza inmotivada o desproporcionado, que el paciente intenta a veces relacionarlo con las circunstancias y también intenta justificarla. La angustia está casi siempre asociada, se acompaña de repercusiones somáticas como opresión en el pecho y en la garganta. La tristeza vital que conceptualiza K. Schneider como la vivencia patológica que interrelaciona el síntoma psíquico con el corporal de la angustia, que no son comprensibles empáticamente. El dolor moral se entrelaza con el corporal siendo difícil para el paciente distinguir lo uno de lo otro.

En algunos casos no se experimenta el sentimiento de pesar sino disminución y hasta ausencia de resonancia afectiva. Existe pérdida de interés por los seres queridos, el trabajo y cualquier otra actividad, siendo característica la dificultad e imposibilidad para alegrarse o disfrutar. El paciente relata que no puede sentir placer, ya no le interesan las actividades que antes le resultaban placenteras y nada lo motiva, (anhedonia). Se produce progresivamente un aislamiento social, ya no sólo no va a trabajar o realizar sus actividades sino que directamente se recluye en su casa, en su habitación.

En ocasiones se observa también un incremento de la irritabilidad, le molestan los ruidos o simplemente escuchar música.

b) a la alteración de humor se asocia un sentimiento generalizado de pesimismo. La depresión como inhibición psicomotora es percibida en totalidad. La mímica se halla disminuida y llega a la inmovilidad, se observa una rigidez expresiva característica en el rostro con las comisuras de los labios para abajo. El tono de voz es monocorde con ausencia de tonalidades, en un discurso lento en el cual se manifiesta la falta de interés del paciente en comunicarse, llegando en casos graves a la falta total de expresión verbal (estupor depresivo).

Otras veces existe ansiedad marcada, manifestándose en una inquietud motora que se observa a lo largo de la entrevista, el paciente se refriega las manos, se cruza y descruza de piernas, se queja permanentemente de sus dolencias y expresa sus preocupaciones, gime, llora a veces grita suplicando y desesperado. En el caso de los episodios llamados Mixtos por el DSM IV el sujeto experimenta estados de ánimo que se alternan con rapidez, tristeza, irritabilidad, a veces euforia, síntomas que se asemejan a la manía. Se entrecruzan los síntomas de la depresión con los de la manía, prevaleciendo la inquietud motora, la ansiedad y la disforia.

Cuando predomina la inhibición el curso del pensamiento se halla enlentecido con disminución del flujo de ideas, a veces se siente vacío de ellas, y en contraposición a las manías no puede distraerse o lo hace sólo con fuertes estímulos. Hay una marcada caída en la capacidad de concentración, en el rendimiento intelectual y en la toma de decisiones. Es frecuente la queja de falta de memoria, y en personas de edad avanzada puede confundir el diagnóstico, tomando este síntoma erróneamente como signo de demencia (pseudodemencia) y cuando la depresión es tratada con éxito estos problemas de memoria desaparecen. Sin embargo, en los ancianos la depresión puede ser la presentación inicial de la demencia.

La iniciativa está disminuída así como la espontaneidad y si logra iniciar algo sucumbe a la falta de energía. Hasta vestirse, comer y levantarse de la cama se transforma en algo sumamente difícil.

Las preocupaciones cotidianas se sobrevaloran, los temores se incrementan en número y proporción, desde lo económico a la salud física, pasando por cualquier otra temática relacionada con el paciente.

Los sentimientos de desvalorización y pérdida de la autoestima están presentes con diferente intensidad, y lo alejan de la interrelación social.

Acorde con el cuadro general surgen en el contenido del pensamiento tres círculos temáticos que llegan en algunos casos a la categoría de ideas delirantes, (para algunos autores estas ideas patológicas son epifenómenos de la esfera afectiva siendo secundarias al estado del ánimo y se modifican cuando cambia la tonalidad del humor y por lo tanto las denominan deliroides).

Las ideas de culpa pueden ser producto de situaciones de la historia del paciente algunas comprensibles pero siempre desproporcionados y son imposibles los intentos de disuadirlo al estar plenamente convencido y no reconocer la naturaleza patológica de las mismas. Estas ideas de culpa se refieren tanto a la acción u a la omisión, y también a intenciones, deseos y actitudes. Es muy frecuente el autorreproche de estar enfermo y ser una carga para la familia.

La certidumbre de sufrir una enfermedad física grave, generalmente incurable y sin rastros de algún tipo de conciencia de enfermedad mental, ideas hipocondríacas, se manifiesta con distintas características de síntomas corporales y son fundamentalmente avalados por las alteraciones vegetativas (motilidad intestinal alterada, dolor en el pecho, dificultad para tragar).

Las ideas de ruina se refieren a la existencia material, la conservación del empleo, el sustento de la familia, que lamentablemente muchas veces tienen un fundamento real. El paciente manifiesta como su casa se desmorona, sus ropas envejecen y todo se arruina sin posibilidades de hacer nada con ello.

Como resultado de estas alteraciones del pensamiento surgen inevitablemente las ideas de muerte como liberación de este tormento, primero como un deseo de que se produzca para evitarle mas sufrimiento y luego como ideas de suicidio que a medida que progresan en el pensamiento pueden llevar a la acción.

c) Los síntomas somáticos están presentes frecuentemente, del 30 al 90 % de los pacientes se quejan de falta de energía y fatiga. Las tres cuartas partes de los pacientes depresivos manifiestan síntomas físicos, especialmente algún tipo de dolor como cefaleas, dolor abdominal, dolor de espalda o en general dolores difusos y difíciles de localizar.

La pérdida progresiva del interés sexual, la falta de sensación de gratificación hasta la anorgasmia y la impotencia en general están presentes. Todos los síntomas somáticos favorecen los contenidos patológicos del pensamiento como desvalorización e hipocondríacos y pronostican mayor severidad de la depresión.

Puede existir aumento del peso por hiperfagia pero también pérdida de peso por anorexia.

Está ampliamente observado en los pacientes depresivos la disminución de la sensación subjetiva de energía y el aumento de la fatigabilidad, incluso si el paciente no realiza ninguna actividad.

Las tres cuartas partes de los depresivos tienen trastornos del sueño ya sea insomnio o hipersomnia. El insomnio puede revestir la forma de despertar precoz,lo que suele ir asociado de empeoramiento matinal (polo matinal). También se puede presentar insomnio de conciliación (le cuesta iniciar el sueño) o insomnio intermedio (despertarse durante la noche y tener problemas para volver a dormirse).

Otros síntomas inespecíficos como cefaleas, constipación, sequedad bucal.

Las alteraciones menstruales plantean un indudable compromiso del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

En primer lugar se debe distinguir las depresiones primarias de las secundarias. Para esto se opera dentro del enfoque médico tradicional donde no se delimita depresión más que como un fenómeno clínico. Por lo tanto, se intenta deslindar los estados depresivos que se producen habiendo trastornos que tienen causa conocida dejando luego una categoría para la depresión primaria. Es necesario señalar que si bien esto es conceptualmente claro, surge una dificultad cuando hay que diferenciar los estados depresivos que se asocian a otras enfermedades psiquiátricas (vg. esquizofrenia, alcoholismo, neurosis) siendo en estos casos secundarias a otras enfermedades mentales.

En cuanto a las depresiones primarias hay dos concepciones tradicionales: la distinción endógeno-reactivo y neurótico-psicótico agregándose posteriormente la dicotomía unipolar-bipolar (desarrollado a partir de Leonhard) que se refiere a la existencia o no de episodios maníacos en la evolución del paciente depresivo.

Durante mucho tiempo la distinción de depresión neurótica y psicótica prevaleció haciendo hincapié en algunos elementos semiológicos como las ideas delirantes. Asimismo la diferenciación en endógena y reactiva fue extensamente utilizada. En esta concepción la aparición de los síntomas en la depresión endógena no estaría relacionada con elementos externos sino con factores internos constitucionales y probablemente ligados al metabolismo del cerebro. Además, estas depresiones serían mas severas, con sitomatología mas grave. Por otro lado, estas alteraciones biológicas pueden corroborarse con algunos correlatos que se investigan con determinadas pruebas de laboratorio neuroendócrinas, EEG, imágenes cerebrales estructurales (TAC, RMN) o funcionales (PET, SPECT):

Algunas de las pruebas más conocidas son:

1) Test de supresión de la Dexametasona. La hipercortisolemia es un alteración frecuente en los depresivos severos, probablemente por aumento de la descarga hipofisaria de ACTH desde el sistema límbico-hipotalámico, que da una respuesta no supresora a la administración de 1 mg de Dexametasona, es decir que no hay reacción inhibitoria.

2) La alteración del EEG del sueño puede observarse en más de la mitad de los pacientes. Los hallazgos polisomnográficos mas frecuentes son el acortamiento de la latencia REM (rapid eye movement), del período desde el inicio del sueño hasta la aparición del primer REM.

3) Bajos niveles de 5-HIAA en LCR se asocia a conducta suicida y para muchos investigadores podría ser predictivo.

Pero actualmente no hay una postura clasificatoria totalmente aceptada. Algunos investigadores postulan un continuum de gravedad sin plantear diferentes entidades clínicas ya sea con una u otra bipartición.

Esta concepción a prevalecido en las clasificaciones más difundidas y aceptadas en la actualidad que son el DSM-IV (EE.UU.) e CIE-10 (OMS).

En ambas en cambio la distinción entre unipolares y bipolares se ha aceptado universalmente desde hace unos años con un importante beneficio terapéutico especialmente para estos últimos al comprender mejor la evolución de la enfermedad y como el tratamiento con antidepresivos puede empeorar el pronóstico.

Este concepto se refiere a la denominada Psicosis maníaco-depresiva. Enfermedad bipolar o Locura circular que consiste en al menos un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco las más de las veces con algún episodio depresivo a lo largo de la evolución, aunque algunos pacientes sólo experimentan episodios de excitación.

La edad promedio de inicio de los trastornos bipolares es a los treinta años, y comienzan frecuentemente con una leve depresión o simplemente con hipersomnia que se extiende por varias semanas o meses a lo que sigue un giro hacia el polo maníaco. La prevalencia es de 1 al 2%.

Algunas formas tienen un comienzo insidioso con alternancia de ciclos con depresiones leves e hipomanías que evoluciona en forma continua o intermitente con períodos no muy frecuentes de eutimia es el denominado Trastorno Ciclotímico. Se ha estudiado que existe un riesgo del 15 al 50% de que la persona presente posteriormente un Trastorno Bipolar I o II.

El DSM IV los clasifica en:

1) Trastorno Bipolar I

a) episodio maníaco único,

b) episodio más reciente hipomaníaco,

c) episodio más reciente maníaco,

d) episodio más reciente mixto,

e) episodio más reciente depresivo,

f) episodio más reciente no especificado.

2) Trastorno Bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos).

3) Trastorno ciclotímico (presencia de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor, durante al menos dos años).

4) Trastorno bipolar no especificado cuando no se cumplen los criterios para ningún otro trastorno bipolar.

Se especifica como Ciclos Rápidos cuando la aparición de los episodios afectivos (ya sean depresivos, mixtos, maníacos o hipomaníacos) es de cuatro o más en un año. Esta característica de ciclos rápidos se da en el 5 al 15 % de las personas que padecen un trastorno bipolar y está asociada a un peor pronóstico a largo plazo. En el trastorno bipolar la proporción por género es igual pero en los cicladores rápidos son mujeres las tres cuartas partes.

En el caso de presentarse exclusivamente episodios depresivos a lo largo de la evolución de la enfermedad estamos frente al tipo unipolar, y como ya dijimos sin hacer referencia a otras biparticiones el DSM IV los clasifica en:

a) Trastorno depresivo mayor, episodio único.

b) Trastorno depresivo mayor, recidivante.

Ambos pueden ser codificados (aquí se observa el criterio del continuum) como: leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, en remisión parcial/total o no especificado.

c) Trastorno distímico (Se la puede asimilar a lo que para algunos autores era la neurosis depresiva) donde existe un estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días. Con un comienzo insidioso en general en la adolescencia y juventud, sin espectacularidad de síntomas, prevaleciendo elementos subjetivos como la queja de falta de energía, sensación de fatiga, baja autoestima, pesimismo, desesperanza, dificultades para concentrarse y para tomar decisiones. Es frecuente la alteraciones de índole vegetativa como pérdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnio y alteraciones de la libido. La perturbación al ser crónica le dificulta en gran medida la interacción con el medio, generando progresivamente mayores dificultades en las relaciones personales ya sea en los vínculos afectivos como en los laborales disminuyendo su productividad y potencialidades personales, sumado a todo esto con la incapacidad de disfrutar de la vida. Algunos pacientes pueden presentar un Trastorno depresivo mayor superpuesto al Trastorno distímico y luego con el tratamiento la recuperación no es completa, ya que persisten algunos síntomas.

Como ya se expuso estos cuadros son sintomáticos a otras enfermedades y se pueden dar en diferentes momentos de la evolución de cada enfermedad.

En el caso de enfermedades orgánicas pueden ser:

1) Infecciosas (tuberculosis, SIDA, neumonías, hepatitis, mononucleosis infecciosa),

2) Endócrinas (hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, de Addison),

3) Neoplásicas (Cáncer de cabeza de páncreas, metástasis),

4) Hematológicas (anemias, leucemias),

5) neurológicas (tumores cerebrales, Parkinson, demencias, esclerosis múltiple),

6) Déficit nutricional (B12, tiamina, folatos),

7) Colagenopatías (Lupus, artritis reumatoidea).

También pueden ser farmacológicamente inducidas (antihipertensivos, antiblásticos, fenotiazinas, corticoides) o secundarios a intoxicaciones (insecticidas, mercurio, talio).

Dentro de este grupo podríamos situar a las depresiones de la mujer en dos etapas evolutivas diferentes postparto y climaterio. En ambas existe un indudable componente psicodinámico, pero el componente neuroendócrino juega un papel fundamental.

Por otro lado, existen depresiones secundarias a otras enfermedades psiquiátricas como las que se suceden a determinados momentos evolutivos de la esquizofrenia o del alcoholismo.

La depresión en el anciano puede revestir un cuadro clínico con disminución del rendimiento cognitivo que es denominada por algunos como Pseudodemencia, pero que es primariamente un trastorno afectivo de comienzo tardío, que debe ser diferenciada de las demencias y mejora con el tratamiento recuperando los niveles intelectuales de base.

La depresión en respuesta a un factor de stress claramente identificable, es un trastorno adaptativo en el que hay un malestar mayor que el esperable y un deterioro significativo de la actividad social y laboral, y una vez que ha cesado el estímulo o sus consecuencias se resuelve.

En el caso de que la reacción anímica es reactiva a la muerte de un ser querido se identifica como Duelo y no debe categorizarse como un trastorno depresivo por más que presente tristeza profunda, anhedonia, y síntomas vegetativos, y habitualmente se resuelve en el término de dos meses.

Como se señaló ut supra distintos puntos de vista intentan explicar la génesis y evolución de los trastornos del ánimo, que van desde diferentes teorías psicológicas a hipótesis biológicas.

Históricamente se postuló que los trastornos anímicos afectaban a las personas que tenían un temperamento depresivo, maníaco, o ciclotímico. Los factores psicodinámicos fueron investigados y desarrollados a partir de Freud con sus estudios sobre el duelo y Abraham quien fue el primero entre los psicoanalistas en estudiar a los maníacos depresivos. Este último señaló ciertos rasgos caracterológicos como el egocentrismo, envidia, ambivalencia.

Es probable que en el futuro se puedan integrar estos diferentes enfoques en una unidad psiconeurofisiológica considerando los fenómenos y correlatos de cada adecuación epistemológica y relacionándolos

Existen varios neurotransmisores fuertemente implicados en las alteraciones del ánimo, pero los más significativos, incluso por las repercusiones terapéuticas son la noradrenalina, la serotonina, y la dopamina.

Existe una disfunción en, ya sea en la producción y liberación de los neurotransmisores por las neuronas correspondientes o una alteración a nivel de los receptores. Muchas investigaciones avalan estas concepciones, con hallazgos de valores alterados de laboratorio de metabolitos de estos neurotransmisores. Hasta tal punto que se arribó a la hipótesis de la existencia de Depresiones noradrenérgicas, serotoninérgicas y dopaminérgicas.

Cada una de estas está en relación con las moléculas que corrigen esta alteración durante el tratamiento. Pero todavía no hay una comprensión acabada debido a la gran complejidad del sistema de neurotransmisión, ya que, por ejemplo, algunos receptores postsinápticos de la misma neurona al ser estimulados producirían un efecto antidepresivo (5HT1) y otros ansiedad e inquietud (5HT2 y 5HT3).

Las diferencias epidemiológicas halladas en cuanto al riesgo de que un individuo padezca una enfermedad del ánimo dio un indicio del componente hereditario de estos trastornos.

La incidencia de los trastornos depresivos es mayor en mujeres (3%) que en hombres (1%) con una prevalencia de 10% y 3% respectivamente. Estos índices aumentan a un 20% cuando tiene uno de los progenitores con un trastorno del ánimo, especialmente en bipolares el incremento es mayor. En el caso de ambos progenitores con trastornos del ánimo llega a 75% según algunos estudios, similar a la tasa de concordancia del trastorno bipolar para gemelos monocigóticos 70%.

Las investigaciones genéticas han señalado incluso los cromosomas y los loci en los cuales estaría condicionada la predisposición para estos trastornos (especialmente más significativos para la enfermedad bipolar y la depresión de características melancólicas como el G6PD en el brazo largo del cromosoma X).

Como sucede en toda la medicina, el correcto diagnóstico diferencial y la precocidad del mismo, van a permitir el temprano tratamiento y por lo tanto será un elemento positivo en la evolución y el pronóstico de los trastornos anímicos, ya que además reducirán el impacto negativo a nivel social que estas enfermedades producen, disminuyendo también el tiempo en que el enfermo se encuentra incapacitado de desarrollar sus actividades cotidianas.

La utilización de moléculas antidepresivas comenzó en la década del 50 con la aparición de la imipramina, generando, como sucedió con las psicosis y los neurolépticos, un giro crucial en la evolución de los trastornos del ánimo. Sólo la terapia electroconvulsivante iniciada en la mitad de la década del 30, había tenido un efecto terapéutico positivo con escasos efectos colaterales que lo diferenciaban de otros tratamientos de la época.

El desarrollo sin pausa de nuevas moléculas antidepresivas a lo largo de ese período hasta la actualidad, nos ha dado un gran número de alternativas, mejorando fundamentalmente los factores farmacocinéticos de los fármacos y la reducción de los efectos adversos y las contraindicaciones.

El efecto antidepresivo se evidencia alrededor de las dos a tres semanas, siendo necesario que para lograrlo se mantenga el medicamento a la dosis terapeútica durante ese lapso. El concepto de refractariedad (resistente al tratamiento) debe ser evaluado bajo esas premisas, dosis y tiempo adecuados.

La duración del tratamiento es un tema controversial ya que algunos plantean frente a la mejoría de los síntomas de seis meses a un año de mantenimiento, otros lo alargan por dos años o más, e incluso con dosis de mantenimiento permanentes.

Las fármacos antidepresivos se pueden clasificar de diferentes maneras (estructura química, acción farmacológica) pero, aquí desarrollaremos la que tiene más arraigo en nuestro medio dada por el uso clínico cotidiano.

1) a) Inhibidores de la monoaminoxidasa (tranilcipromina)

b) Inhibidor reversible de la MAO A (RIMA) moclobemida

2) Tricíclicos: imipramina clorimipramina amitriptilina

3) Tetracíclicos mianserina

4) Inhibidores de la recaptación de la serotonina -IRSS- (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram)

5) de efecto sobre la dopamina (amineptino, bupropión)

6) Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina)

7) Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y de serotonina (venlafaxina, duloxetina)

8) Inhibidor de la recaptación de la serotonina con bloqueo 5HT2A nefazodone

9) NaSSA de Noradrenergic and Serotoninergic Specific Antidepressant-Mirtazapina

10) Tianeptino (aumenta la recaptación de serotonina)

En ocasiones el litio se lo utiliza como agregado frente a una respuesta insuficiente del antidepresivo usado a dosis útil y por el tiempo adecuado (refractariedad) ya sea depresión unipolar o bipolar.

También la adición de hormonas tiroideas actúa como potenciador de la respuesta del antidepresivo mas allá del perfil del mismo. Son bien conocidos los cambios del eje tiroideo en la depresión y por otro lado el hipotiroidismo por sí mismo tiene una incidencia en la depresión.

La terapia electroconvulsivante (TEC) es útil en los casos de depresiones refractarias a la psicofármacoterapia, y en las depresiones severas como por ejemplo estupor depresivo o riesgo de suicidio. Se realizan aplicaciones bajo anestesia general con estricto control cardiológico, día por medio, y en general producen una recuperación a partir de las primeras, a veces espectacular, y habitualmente no es necesario superar las diez sesiones para lograr la mejoría. Por otro lado, si ésta no se produce en ese lapso no es conveniente continuar, ya que probablemente no sería suceptible al tratamiento.

En el caso de los Trastornos Bipolares el objetivo del tratamiento es reducir la duración e intensidad del episodio y fundamentalmente prevenir los ciclos. Por esta razón es que el tratamiento se lo denomina antirrecurrencial o anticiclante. Por ello se debe ser cuidadoso especialmente con el diagnóstico de la depresión, ya que si ésta es una fase de un trastorno bipolar, el tratamiento con antidepresivos podría disparar un episodio maníaco. Las depresiones en los pacientes bipolares son las de más difícil tratamiento y es conveniente indicar una droga antirrecurrencial.

El medicamento clásico para la enfermedad bipolar es el litio que ha demostrado ser eficaz tanto en el tratamiento del episodio como en la profilaxis de los ciclos en el 50 % de los casos. En el caso de los Trastornos bipolares de ciclado rápido, el litio sólo es efectivo en el 30 % de los casos.

Los anticomiciales (ádo valproico, carbamazepina, oxcarbamazepina, lamotrigina, topiramato, gabapentin) comenzaron a utilizarse con éxito similar al Litio en la profilaxis y el tratamiento de los episodios, siendo notablemente superiores en el caso de los cicladores rápidos.

No es posible pensar en el tratamiento de los trastornos depresivos sin un abordaje integral del paciente, lo que implica que es razonable incluir algún tipo de psicoterapia, para de esa manera favorecer una evolución más positiva.

Es indudable que la combinación de antidepresivos con psicoterapia ha resultado ser más efectiva que alguno de ellos aislado.

En primer lugar se debe favorecer la comprensión por parte del paciente de las características patológicas de su estado, lo que a su vez mejorará el cumplimiento de las indicaciones especialmente en los casos que surjan secundarismos por la medicación prescripta. Más aún cuando por tratarse muchas veces de largos tratamientos, y en algunos casos con terapias de mantenimiento cuando el paciente está asintomático y tiene la impresión subjetiva de bienestar, momento en el cual se producen muchos abandonos terapéuticos.

Por otro lado, es importante también el enfoque familiar, ya que pueden existir factores perturbadores para el paciente en alguno de los integrantes de la familia o ser el mismo paciente el desestabilizador del equilibrio familiar. Los pacientes depresivos no son bien comprendidos por sus allegados, especialmente con los que conviven, y es común que estos tengan la impresión de que no es una enfermedad lo que presenta el individuo sino mala predisposición y que no mejoran porque no quieren.

El enfoque psicoterapeútico amplio que permita reconocer conflictos y motivaciones inconcientes, así como las dificultades que se plantean en su vida de relación, mejorando los vínculos afectivos, favoreciendo la propositividad vital y el sentido de la vida, es sin lugar a dudas el complemento necesario para consolidar la mejoría en la calidad de vida luego de la respuesta siempre mas precoz de los antidepresivos.

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