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CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Depresiones puras

 

La melancolía pura y la manía pura no representan enfermedades afectivas puras: más bien están perturbados también el pensamiento y la voluntad. Pero existen psicosis en las que sólo se ha modificado patológicamente el lado del sentimiento, aunque no en su totalidad, sino siempre sólo en un estrato determinado. Por lo menos así interpreto las depresiones puras y euforias puras. La formación patológica de las ideas parece estar condicionada aquí por el tipo de afecto patológico. El número de formas de la enfermedad anímica se eleva considerablemente por las depresiones puras y euforias puras. Esto podría dificultar el panorama; sin embargo, precisamente gracias a su formación pura los cuadros se dejan delimitar con claridad. También son del mayor interés para la psicología de la vida afectiva normal. La experiencia práctica produce la necesidad de considerar todas estas formas por separado.

 

Clasificación

Leonhard clasifica a las psicosis fásicas en:

Enfermedad maniáco depresiva

Melancolía pura y manía pura

Depresiones puras que incluyen a

Depresión agitada (acuciante)

Depresión hipocondríaca

Depresión autotorturante

Depresión Paranoide

Depresión Fría

 

Depresión pura

Las depresiones puras son lo suficientemente frecuentes como para observarlas una y otra vez. Una vez que se conocen los cuadros, es raro que se llegue a tener dificultades para diagnosticarlos correctamente.

 

Depresión agitada

Lo que se denomina “melancolía agitada” (acuciante) puede corresponder también a la psicosis de angustia, pero es más frecuente que se tenga ante los ojos casos de depresión agitada, que en mis publicaciones anteriores denominé “psicosis de angustia pura” (Leonhard 1937, 1939). Una angustia que lleva consigo una excitación agitada domina aquí por completo el cuadro; incluso representa el único síntoma esencial de la enfermedad.

No hay que equiparar totalmente el estado afectivo de los enfermos con una angustia normal: eso lo muestran las ideas que crecen en el suelo de este afecto patológico y cuyo contenido no sólo son temores; también pueden ser, como veremos, autorreproches o ideas hipocondríacas. Parece tratarse de un afecto de desagrado que a decir verdad la mayoría de las veces está emparentado con la angustia, pero no se confunde totalmente con ella. Por las expresiones de los enfermos se puede reconocer siempre un profundo estado de sufrimiento que estremece toda la personalidad hasta llegar a lo corporal. Hasta tal punto se ubica en primer plano, que la formación de ideas por lo general aparece como secundaria y en ocasiones también falta. Seguramente se trata otra vez de un estado del afecto que puede compararse poco con un estado afectivo normal.

La inclinación al suicidio se presenta con frecuencia en la depresión agitada, aunque poco en el sentido de una negación primaria de la vida, sino más bien como huida del estado de sufrimiento. El suicidio puede producirse también a pesar del temor directo a la muerte y al castigo con el Infierno. Esto vuelve a mostrar la diferencia con una angustia normal. Luego, la diferencia se reconoce también porque la excitación que la angustia normal desata a decir verdad con frecuencia, pero no necesariamente, está adherida con la mayor necesidad a esta angustia patológica. Las depresiones agitadas, como ya lo dice el nombre, son impulsadas por la angustia, en constante desasosiego. Al faltar la excitación exterior, el desasosiego puede cesar también por un breve tiempo, pero la más mínima ocasión lo desata de nuevo.

En particular la excitación se manifiesta en que los enfermos gimen, se lamentan, lloran, gritan, suplican, se aferran a otras personas, corren de un lado para otro, se retuercen las manos, etcétera. Al principio se pueden mezclar distintas expresiones de angustia, pero más tarde se impone casi siempre una u otra forma y se repite de manera uniforme una y otra vez. Sobre todo las expresiones habladas pueden ser uniformes hasta lo iterativo. Así, una enferma puede lamentarse con las mismas palabras, durante días, incluso semanas y meses, una y otra vez, diciendo que está perdida o pidiendo ayuda. Por lo general, los médicos, al encontrarse con esa monotonía, se inclinan a pensar en estereotipias esquizofrénicas. Sin embargo, no tiene nada que ver; por el contrario, confirma, cuando la angustia está detrás, que se trata de una forma benigna: la depresión agitada. En algunos casos raros, la psicosis de angustia imita este cuadro, como veremos.

Los intentos de convencimiento en el desasosiego son totalmente inútiles. Se puede hacer el intento con amistosamente o con severidad, con locuacidad o con amenazas: el desasosiego no se deja modificar. Por el contrario, las quejas y lamentos se hacen más fuertes aún, tal vez porque los intentos de convencimiento sólo obran como un nuevo estímulo. Se logra mucho más cuando se evita al enfermo y no se escuchan sus lamentos. Es probable que los enfermos sufran más subjetivamente cuando se accede a escucharlos, ya que así se los excita más en vez de tranquilizarlos. Desde ya que al personal de servicio a menudo le es imposible ignorar los lamentos monótonos, pues pueden llegar a ser extraordinariamente perturbadores. Sobre todo cuando persisten a la noche, tienen un efecto casi irritante sobre el medio. Por eso es fácil que los médicos se inclinen a pasar por alto la angustia, que parece tener algo de extraordinariamente opresivo para los enfermos, y vean en la conducta perturbadora obstinación o incluso maldad. Pero la regularidad con que aparece el fenómeno en todos los enfermos de este tipo muestra que es completamente independiente de los rasgos del carácter. Cuando la agitación se calma y no vuelve a presentarse de inmediato, aunque se excite a los enfermos, éstos parecen más agotados que realmente tranquilizados. En ocasiones evitan las excitaciones para poder mantener el estado lábil-calmo. Sin embargo, no pocas veces de la tranquilización lábil surge la calma definitiva.

En otros casos, al reducirse la angustia la excitación toma una forma mucho más grave. Con la misma constancia con que los enfermos se quejaron antes de sus terribles sufrimientos interiores, pueden exigir ahora su alta inmediata. En eso pueden parecer casi querulantes, pero se diferencian de otros enfermos querulantes en que su queja contiene siempre algo de sufrimiento. Tampoco es posible influir sobre esa urgencia, de manera que otra vez, y aun más que cuando se presentaba una fuerte angustia, los médicos sienten la tentación de pensar en una obstinación. La conclusión correcta aquí es seguramente que el desasosiego no se agrega a la angustia casual ni psicológicamente, sino que el afecto patológico encierra inmediatamente en sí ese elemento impulsor, aun con poca profundidad. De allí llego a la conclusión de que en la depresión agitada está enfermo un estrato profundo del sentimiento, donde la acción es impulsiva y apenas puede ser influida por la personalidad, un estrato más elevado.

A ello responde el hecho de que la angustia de la depresión agitada no necesita tener contenidos anímicos. Las expresiones del enfermo se agotan por lo general en un lamento monótono sobre el terrible sufrimiento interior; incluso la única expresión exterior de la angustia puede ser un puro gemido. Por supuesto que a veces la angustia se busca también un contenido, al comienzo, cuando aún no se ha impuesto ninguna uniformidad, con frecuencia también un contenido variado. Los enfermos pueden expresar el temor de ser torturados, cortados en pedazos, quemados, solos o con su familia. Además hay con frecuencia ideas de haber pecado, pero muestran la relación con la angustia porque los pecados sólo son vistos como las causas del castigo que los amenaza aquí o también en el Infierno. También son frecuentes las ideas hipocondríacas y muestran, según su tipo, la relación con la angustia, pues en parte representan temores por la salud física sin pseudosensaciones, en parte tienen como contenido un estrechamiento en el cuello y en el pecho, es decir, una opresión angustiosa. Sea como fuere, las ideas depresivas en la depresión agitada aparecen más exteriormente, y carecen de significación para la psicosis. El cuadro total sigue siendo el mismo, ya sea que el enfermo se queje de que sufre terriblemente, ya sea que se lamente de haber cometido un terrible pecado. Tampoco cambia nada en el cuadro de la depresión agitada cuando no existe ninguna idea. Cuando estudiemos la “depresión autotorturada” (autotorturante) veremos con todo detalle cuán esencial es esta circunstancia.

En ocasiones los contenidos angustiosos toman también un carácter alucinatorio o tal vez más bien pseudoalucinatorio. Los enfermos creen ver entonces los preparativos para las cosas terribles que todavía les esperan o creen oírlas por los ruidos y las palabras. También estos engaños de los sentidos contienen algo periférico: los enfermos no sufren las consecuencias de eso, tampoco quedan más angustiados de lo que estaban. El afecto parece buscarse también aquí un único contenido, tal vez de la misma forma como cuando el hombre normal, en medio de un afecto violento, ve ante sí lo que temía. También en el hombre normal se producen equívocos ilusorios. Encontraremos en la psicosis de angustia engaños de los sentidos completamente diferentes que significan mucho más no sólo para el enfermo angustiado, sino también desconfiado. Por lo demás no son frecuentes en la depresión agitada y es posible que presupongan una predisposición individual.

Ya sea que la angustia tenga muchos o pocos contenidos, es muy difícil fijar a los enfermos sobre algo que no sea lo que éstos quieren manifestar desde su angustia. A menudo ni siquiera se llega a saber los datos más elementales de su vida, pues en vez de ofrecer una respuesta con sentido, sólo exteriorizan una y otra vez sus lamentos. Sin embargo, el hecho de que quieran dar una respuesta surge de que después de repetidas preguntas ofrecen a menudo respuestas fugaces y como al pasar, como si tuvieran que aprovechar los breves instantes en que la opresión de la angustia retrocede un poco. Cuanto más se tarde en obtener una respuesta, más se cae en la tentación de suponer una negativa obstinada, pero sólo se trata de la angustia, que domina hasta tal punto el pensamiento y la acción, que no hay lugar para ninguna otra cosa.

En nuestra actual era terapéutica del tratamiento neuroléptico, ya no vemos la agitación de los enfermos en una forma tan grave. A decir verdad, no es posible suprimir por completo los lamentos monocordes por medio de medicamentos, pero es favorable que pueda presentar a mis pacientes tal como se comportaron sin medicamentos modernos.

 

Caso 18. Irma Krei, nacida en 1912, enfermó repentinamente en 1941 con una fuerte agitación angustiosa y fue llevada a la Clínica. Aquí se escapaba de la cama, juntaba las manos, las ponía sobre el pecho, se abrazaba a otras personas, se lamentaba en voz alta y en forma monótona. En ocasiones gritaba atropelladamente que era inocente; por lo general sólo emitía sonidos inarticulados. Ese grave estado angustioso, apenas aliviado por el opio, duró ocho semanas; luego se produjo una rápida tranquilización y la enferma pudo ser dada de alta en condiciones de equilibrio. Una hermana había sido internada en la Clínica W. a causa de una enfermedad psiquiátrica y luego siguió sana. Lamentablemente no se pudo obtener la historia clínica.

 

Otra enferma se quejaba, lloraba y trataba de ahorcarse. Exclamaba: “¿Qué pecado cometí, que tengo que sufrir tan terriblemente?” En estas dos pacientes la angustia apenas tenía contenidos: casi no tenía objeto. En otros enfermos podemos encontrar a veces un contenido y a veces otro. Una paciente se llamaba a sí misma “criminal que quería ser inocente y no podía”. Al mismo tiempo gritaba: “¡Mátenme a tiros, dejen de torturarme tanto tiempo!” Otra enferma se quejaba monótonamente de que le habían envenenado el cerebro, que se iba a asfixiar. Una enferma afirmaba que se había convertido en mendiga, que ni para ella ni para su hijo había salvación. Si le manifestábamos, en contra de su idea de empobrecimiento, el hecho objetivo de que poseía una fortuna de 400 mil marcos, sólo respondía con nuevos lamentos y decía: “¡Dios mío, es terrible!” El hecho de que esta paciente haya llegado precisamente a una idea de empobrecimiento podrá ser explicado con toda seguridad por la psicología. Probablemente la pobreza era muy dolorosa para ella, ya que había construido todo su plan de vida sobre su fortuna. El afecto patológico, que en la depresión agitada toma los contenidos en forma más casual, condujo por razones exteriores a esa idea. Presento a otro enfermo, porque aquí se llegó a engaños de los sentidos:

 

Caso 19. Robert Schmelz, nacido en 1888, enfermó en 1939 y fue llevado de inmediato a la Clínica. Corría de un lado para otro retorciéndose las manos; hacía muecas, gritaba que lo iban a detener y que sus parientes debían morir con él. Luego exclamaba monótonamente, repitiéndose una y otra vez: “Esto no tiene arreglo”. Temía haber sido contagiado de sífilis y contagiar a otros. Con angustia más fuerte aun, gritaba: “Ni siquiera en mil años se podrá arreglar esto”. Escuchaba cómo se preparaban las torturas para él; escuchaba cómo otro enfermo manipulaba las herramientas de tortura bajo la frazada, escuchaba también cómo decía otro: “Esta noche le van a arrancar los testículos”. Con el propósito de suicidarse, se tiró desde una mesa. Seis semanas después fue trasladado a la Clínica N. y permaneció allí en excitación angustiosa sin que se pudiera influir sobre él. Sólo después de medio año se produjo una creciente tranquilización. Por último, Schmelz recuperó totalmente el equilibrio y pudo ser dado de alta. Una hermana había sido internada en 1899-1900, a la edad de 24 años, en una Clínica por enfermedad psiquiátrica, y luego siguió sana. Lamentablemente, no se pudo saber el nombre de la Clínica.

 

Los engaños de los sentidos de este paciente permiten reconocer la angustia más grave, ya que entre otras cosas escuchaba que a la noche le iban a “arrancar” los testículos. En esta forma, las alucinaciones apenas si representan una complicación de la enfermedad: son creadas por la fuerte angustia y pertenecen a la enfermedad misma. También es significativo el hecho de que el paciente se haya tirado de la mesa con el propósito de suicidarse. El intento apenas si podía tener éxito, pero el afecto de los enfermos de depresión agitada impulsa poderosamente hacia una descarga de la condición insoportable. Los intentos de suicidio en la depresión agitada poseen por lo general un carácter diferente que en la melancolía pura. Los que sufren de depresión agitada no van a la muerte por negación de la vida, sino porque no pueden soportar más los sufrimientos. Una paciente que se estranguló, lo hizo en presencia de las enfermeras, es decir, sin planearlo. Los suicidios poseen en parte el carácter de un rapto. Los enfermos pueden incluso exteriorizar su angustia ante la muerte y sin embargo arrojarse desesperados por la ventana.

La siguiente paciente sentía una gran angustia ante las penas del Infierno y a pesar de eso pedía que la mataran. Además nos permitirá señalar una carga del mismo tipo y un curso crónico de la depresión agitada:

 

Caso 20. Kath. Schürg, nacida en 1900, enfermó por primera vez en 1932 y fue internada en la Clínica I. Estaba angustiada y se lamentaba ininterrumpidamente. Decía que era una pecadora y que estaba perdida y debía arder eternamente en el Infierno. No se podía interrumpir sus lamentos; la enferma se sujetaba a otras personas, rogaba que la mataran, trataba de abrirse las venas. La excitación siguió hasta el año siguiente y luego vinieron serios intentos de suicidio. De manera monótona, la enferma se lamentaba una y otra vez de que estaba condenada para siempre, que no se le podía ayudar, que era un cadáver viviente. Sólo un año y medio después de la internación se produjo una mejoría, pero quedó un estado de ánimo depresivo y ligeramente angustioso. La paciente estaba angustiada y era irascible sobre todo durante el período. En 1939 se produjo una recaída. Schürg tuvo que dejar de trabajar a causa de su angustia. Volvió a ser internada en la Clínica de Frankfurt, estaba llorosa e inquieta. Por lo general se contenía, pero si la excitaban desde afuera comenzaba a lamentarse. Cuatro semanas después fue dada de alta, y medio año después fue internada de nuevo. Esta vez era más lábil que realmente depresiva. Diez días después fue trasladada a la Clínica W. y dada de alta allí cinco semanas más tarde. La abuela materna de la paciente enfermó en 1889 durante el climaterio, al mismo tiempo que se lamentaba constantemente: “Estoy enferma, no puedo cumplir con mis obligaciones, soy incurable, debo morir”. En enero de 1890, después que su estado hubo durado ocho meses en su propia casa, fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí gritaba: “¡Dios mío, Dios mío, sean misericordiosos! ¿Es cierto que me van a ejecutar hoy?” Se llevaba desesperada las manos sobre la cabeza y seguía gritando: “¡Ahora me llevan, ahora me queman!” Luego aparecieron ideas hipocondríacas: decía que su cuerpo iba a reventar, que había tomado veneno. Los aullidos, gritos y lamentos aumentaron; la enferma gritaba una y otra vez su sufrimiento: “Es terrible, horrible, espantoso. Esto no ocurrió nunca antes y no volverá a ocurrir”. Temía que la metieran en una olla con agua hirviendo. Las quejas se fueron haciendo poco a poco monocordes. Mientras realizaba una tarea en su Sección, se quejaba sin parar: “¡Oh Dios, oh Dios, no puedo evacuar el vientre!” Diez meses después fue dada de alta, sin aprobación médica, y volvió diez días más tarde. Sin embargo, se retomó la Historia Clínica sólo en 1892; en ella consta que la enferma se quejaba en voz alta de que sería quemada y descuartizada. Luego consta que comenzaba a calmarse. Con ello se produjo por fin la curación; cuatro semanas después de esa anotación la enferma fue dada de alta y permaneció sana durante veinte años. Murió de 1961 de debilidad senil.

 

En esta paciente, a la depresión agitada se agregó una conducta depresiva crónica de la que no logró salir del todo, por lo menos durante el tiempo en que la pude observar. Apenas se trataba de una verdadera psicosis: más bien era un estado subdepresivo. Pero siempre se podía reconocer la depresión agitada, pues la paciente comenzaba a lamentarse de nuevo en cuanto se la excitaba. La enfermedad aparece en la familia, pues la abuela materna ofreció también el cuadro de una depresión agitada con rasgos particularmente nítidos. La duración de tres años corresponde con el curso prolongado de la nieta; luego se produjo una curación total que duró hasta la muerte. En otros casos de depresión agitada en los que había una carga, no pude obtener una descripción exacta de las psicosis en la familia. Pero faltaban en general indicaciones sobre manías o hipomanías. En cambio se habían producido entre los parientes varios suicidios; eran más raros que en la melancolía pura.

 

Resumen

La depresión agitada se caracteriza por un estado depresivo y de sufrimiento, con matices de angustia, acompañado por un desasosiego constante con rasgos de agitación angustiosa. Por lo general se agregan ideas angustiosas, frecuentemente también ideas de haber cometido pecados y temores hipocondríacos. Al comienzo el desasosiego y la formación de ideas pueden cambiar; cuando el sufrimiento dura mucho tiempo ambos se hacen monótonos. Con frecuencia las quejas se suceden entonces en forma casi estereotipada, siempre con el mismo contenido. En todos los casos el desasosiego muestra una gran tenacidad que no se deja superar por nada. Los enfermos tampoco se dejan distraer de sus lamentos; a menudo ni siquiera es posible obtener una respuesta a preguntas indiferentes. Gracias a la imposibilidad de influir sobre las depresiones agitadas, éstas pueden despertar falsamente la impresión de una obstinación. Con frecuencia, al ir cediendo la angustia, los lamentos angustiosos le ceden el lugar a una urgencia que tiene un efecto querulante pero en la que se puede reconocer un fondo de angustia y tortura. Las depresiones agitadas pueden desaparecer rápidamente, pero tienen una clara inclinación al curso prolongado. Sobre todo en su forma más leve, donde la urgencia supera a los lamentos, se prolongan ocasionalmente durante varios años. Al parecer, los enfermos muestran también en su temperamento, o sea fuera de su psicosis, y con frecuencia, rasgos de agitación angustiosa; sin embargo, mis investigaciones no son suficientes como para poder afirmarlo con seguridad. Tampoco pude reunir suficientes experiencias sobre la constitución corporal. La constitución pícnica parece ser frecuente; no hay que dejarse engañar por el adelgazamiento que se produce por lo general en el desasosiego angustioso.

 

 

Nota: El material que presentamos se corresponde a una traducción realizada por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión técnica de Hugo Marietán del libro de Leonhard Aufteilung der endogen Psychosen und ihre defferenzierte Ätiologie, 7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York, 1995 y publicados en la revista Alcmeon, números 16, 17, 18 y 19 (www.alcmeon.com.ar). Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos Aries, 1999.

 



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