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CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Depresión endógena

 

Hemos hablado en entregas anteriores del concepto de endogeneidad y elegimos para desarrollar el tema de Depresión endógena a uno de los autores más destacados: Karl Leonhard. Discípulo de Kleist y continuador de Wernicke, este autor se caracteriza por el preciosismo semiológico y el rigor clínico en la distinción  de los “tipos” de depresiones. Le resultará extraño al lector que no conoce esta escuela alemana, la diversidad de cuadros clínicos y sus nominaciones, lejos de las concepciones clínicas del DSM IV. Sin embargo hay una poderosa razón para incluir estas nociones en un curso sobre depresión como el que estamos desarrollando: estos cuadros, estas descripciones, se corresponden con la realidad clínica. Hay formas de presentación de la depresión que escapa a la nosología estándar, pero que se ven fielmente reflejadas en las descripciones de Leonhard.

El material que presentamos se corresponde a una traducción realizada por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión técnica de Hugo Marietán del libro de Leonhard Aufteilung der endogen Psychosen und ihre defferenzierte Ätiologie, 7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York, 1995 y publicados en la revista Alcmeon, números 16, 17, 18 y 19 (www.alcmeon.com.ar). Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos Aries, 1999.

También utilizaremos un artículo de Alberto Monchablón Espinoza, Las psicosis fasofrénicas según Karl Leonhard, Alcmeon 34, vol. 9, nº 2, sep. 2000. El Dr. Monchablón es una de los mayores estudiosos y difusores, junto al Dr. Juan C. Goldar, de la escuela de Wernicke, Kleist y Leonhard.

 

Clasificación

Leonhard clasifica a las psicosis fásicas en:

Enfermedad maniáco depresiva

Melancolía pura y manía pura

Depresiones puras que incluyen a

Depresión agitada (acuciante)

Depresión hipocondríaca

Depresión autotorturante

Depresión Paranoide

Depresión Fría

 

 

Melancolía pura

El síntoma más importante de la melancolía es la depresión del ánimo. Puede haber contenida una angustia, pero la mayoría de las veces la forma predominante es una apatía. En su actitud fría los enfermos pueden producir un efecto de “tristeza”, pero este concepto, que refleja un afecto más elevado, no describe correctamente la  melancolía; ésta aparece como algo más que un hundimiento corporal de los afectos y no equivale a una tristeza anímica. Cuando K. Schneider habla de la depresión “vital”, se podría pensar especialmente en la melancolía pura. En cambio no se puede describir la depresión con conceptos de tipo psicológico normal: sólo el concepto algo general de “depresión” se deja comprender en el sentido de esta depresión carente de motivo, es decir, no comprensible desde lo anímico. En los casos más leves los enfermos aparecen casi más como apáticos que como depresivos; en los casos más graves se llega a una profunda disminución del ánimo. En las depresiones puras conoceremos más adelante la angustia como un componente propio de la perturbación del afecto: está contenida también en la depresión melancólica, aunque por regla general está oculta por otros componentes del afecto y por la inhibición. A menudo se la supone subjetiva. Grados más altos de angustia excluyen el diagnóstico de una melancolía pura; sobre todo no aparece aquí una angustia que conduzca a reacciones violentas.

En la melancolía se le agrega a la opresión del ánimo una inhibición psicomotora que puede mostrar un grado mayo o menor y en lo esencial corre paralela a la profundidad de la depresión. En la melancolía pura la inhibición no llega al estupor. Un modo de hablar lento, una voz monótona y suave, un curso algo lento de todos los movimientos, una pobreza en movimientos expresivos: todo esto caracteriza la inhibición melancólica. La capacidad para la actividad cotidiana no es perjudicada seriamente. Las depresiones estuporosas son, como hemos visto, frecuentes en el marco de la enfermedad maníaco-depresiva: aparecen también en las otras psicosis bipolares, pero no en las formas puras.

La inhibición del pensamiento, el tercer síntoma cardinal de la melancolía pura, se reconoce cuando se le plantean al enfermo preguntas que requieren una cierta reflexión, aunque no sea mucha. Los tiempos de reacción se prolongan claramente más allá de lo que puede explicarse por la inhibición psicomotora. Mientras que las preguntas más sencillas, por ejemplo los datos personales, son respondidas con relativa rapidez, se tarda un tiempo incomprensiblemente más largo en obtener determinados datos que no están a mano o hasta que se pueda obtener una información exacta sobre hechos complejos del pasado. Muchas veces se comprueba también que las preguntas difíciles no son entendidas la primera vez. En los test de inteligencia las preguntas sencillas que normalmente apenas requieren reflexión, son contestadas con suficiente rapidez. Pero según la inteligencia y la formación escolar, en éste o aquel grado de dificultad se hace perceptible la inhibición del pensamiento y se llega a largos tiempos de reacción. La inhibición del pensamiento no alcanza grados altos en la melancolía pura; no se produce mutismo a causa de la inhibición del pensamiento.

Los demás síntomas de la melancolía pura derivan de los tres síntomas cardinales ya nombrados. Tanto la inhibición del pensamiento como la inhibición psicomotora reducen la capacidad para tomar decisiones. Por eso la dificultad para tomar decisiones es un síntoma muy importante de la melancolía pura. En los casos más leves a menudo no es fácil probar una inhibición evidente, pero entonces por lo general la dificultad para tomar decisiones sentida subjetivamente indica la presencia de la inhibición. A los enfermos, que tal vez en una actividad que ya ha comenzado se mueven con bastante libertad, les resulta difícil comenzar una. Aun cuando no haya mucho que pensar, no llegan a una decisión. Es así como se produce una falta de actividad que en el medio hogareño salta más a la vista que en la Clínica. A menudo por medio de la dificultad para tomar decisiones se pone de manifiesto un estado anancástico (obsesivo), tal como lo hemos visto en la depresión inhibida de la enfermedad maníaco-depresiva. A decir verdad no aparece entonces ninguna compulsión a la actividad que se oponga a la inhibición, pero sí compulsión a la cavilación.

El sentimiento de insuficiencia, otro síntoma muy importante de la melancolía pura, deriva también de la inhibición psicomotora y de pensamiento; contiene sobre todo el sentimiento de la incapacidad para producir, que surge de la inhibición. Los enfermos se lamentan que no pueden llevar a cabo nada, no adelantan con su trabajo. Por otro lado, el lamento por la insuficiencia puede contener una idea de desvalorización sin fundamento objetivo en el sentido de haber cometido un pecado, una falta. Las relaciones son mutuas, pues, al revés, la idea de haber pecado puede estar fundada en parte en la insuficiencia para producir, sentida objetivamente. Tanto la dificultad para tomar decisiones como el sentimiento de insuficiencia son de gran significación, sobre todo para el diagnóstico diferencial frente a las otras formas puras de depresión, pues faltan allí, ya que también falta la inhibición.

Luego hay numerosas ideas depresivas que pueden caracterizar el cuadro de la melancolía pura. Más adelante, cuando estudiemos las depresiones puras, veremos de qué manera se crean en los diferentes niveles del afecto, por medio de una perturbación patológica, diversas ideas anormales. En la melancolía pura son afectados todos los niveles, y por lo tanto surgen todas las formas de producción de ideas. Se observan autorreproches, ideas de desvalorización, temores, ideas angustiosas, ideas hipocondríacas, ideas de extrañamiento e ideas de relación. Pero no aparecen de la manera insistente como las conoceremos en las depresiones puras. Una u otra forma de ideas patológicas pueden aparecer con mayor fuerza también en las melancolías puras, aunque dependiendo de la forma particular de ser del paciente; pero considerada en su totalidad, la formación de ideas aquí no es insistente. A menudo sólo las encontramos cuando preguntamos concretamente por ellas. Parece que la inhibición, sobre todo la inhibición del pensamiento, obra en contra de la formación de ideas anormales. De manera que encontramos muchas melancolías puras que muestran los tres síntomas cardinales en su forma característica, pero apenas si tienen contenidos anormales. Los datos aportados por los enfermos pueden agotarse con las quejas sobre la falta de alegría de la vida, dificultad para tomar decisiones e incapacidad para producir. También los enfermos niegan a menudo preguntas precisas sobre esta o aquella idea depresiva. Lo que menos falta son los autorreproches, tal vez porque son favorecidos por el sentimiento de insuficiencia. De manera que la depresión silenciosa, moderadamente inhibida, con pocos contenidos, representa el cuadro característico de la melancolía pura. Puesto que faltan síntomas marcados e incluso la misma depresión no aparece mucho en los enfermos parcos en palabras, tenemos a menudo la impresión de una enfermedad leve.

En realidad se trata de una enfermedad grave. El peligro para el propio enfermo que representa la melancolía pura es grande. Puesto que la totalidad de la esfera afectiva ha sido modificada en el sentido de la depresión, se pierde totalmente la capacidad para las reacciones afectivas normales, de manera que los enfermos dejan de tener el sentido de lo positivo en la vida. Por eso marchan a menudo con sorprendente naturalidad hacia la muerte; no son impulsados por fuertes excitaciones afectivas, como lo veremos en los psicóticos angustiados. También en los casos que según la totalidad del cuadro consideramos leves, se producen en la melancolía pura suicidios. Probablemente serían mucho más frecuentes si no se opusiera la inhibición con su dificultad para tomar decisiones.

La capacidad insuficiente para las reacciones afectivas normales lleva también a un empobrecimiento de los intereses que se siente subjetivamente y se reconoce objetivamente. Sobre la misma base surge un síntoma que conoceremos en detalle cuando veamos la “depresión fría”: la queja del enfermo de que no tiene ningún afecto, y que tampoco puede sentir tristeza. La queja de no poder llorar corresponde casi necesariamente al cuadro, pues las lágrimas sólo aparecen en las vacilaciones de los sentimientos.

En la enfermedad maníaco-depresiva fue necesario presentar un número mayor de enfermos para lograr un panorama del cuadro clínico muy diversificado. En la melancolía pura apenas si hay una amplitud de síntomas: los casos se parecen ampliamente; este hecho se incluye ya en el concepto de “forma pura”. De todos modos pueden producirse equívocos cuando la enfermedad maníaco-depresiva imita ocasionalmente una forma pura. Entonces el cuadro familiar nos avisa sobre el diagnóstico erróneo. Presento a continuación un caso.

 

Caso 15. Anna Schrei, nacida en 1867, se deprimió por primera vez en 1914 y se quejó de una presión en la cabeza. En 1923 ingresó con una nueva depresión en la Clínica de Frankfurt. No podía hacer frente a las tareas de la casa, no podía trabajar correctamente, no había nada que le interesara y por eso se hacía reproches. En parte estaba angustiada. Al parecer, en su casa estaba también algo excitada. En la Clínica se quedaba sentada con expresión de vacío y depresión y pocos movimientos. Al principio manifestó algunas ideas de suicidio, más tarde explicó que no sentía nada, tampoco tristeza, era como un pedazo de madera. Tampoco podía llorar. Fue dada de alta contra el consejo de los médicos, sanó en su casa y estuvo libre de la enfermedad durante casi veinte años. En 1942 volvió a la Clínica: otra vez estaba depresiva y cansada de la vida. Esta vez se quejaba de que le habían atado la cabeza, como si le hubieran colocado un anillo alrededor; ya no tenía interés en las cosas de su casa. Tampoco podía pensar ni leer. La depresión desapareció después de unos tres meses; al ser dada de alta, Schrei todavía era un poco silenciosa e insegura de sí misma. Una hermana enfermó en 1909, se volvió angustiada y explicó que algo le había cambiado en la cabeza. A ello se agregaban autorreproches, como que había mentido de niña; no quería comer más sino morir. Al parecer, en su casa estuvo durante un tiempo desesperadamente inquieta. En la Clínica de Frankfurt, en la que ingresó, se quedaba sentada con la espalda inclinada y respondía sólo lentamente y con pocas palabras. Mantuvo sus ideas depresivas. Una vez afirmó que oía voces, pero no se logró saber nada concreto sobre el contenido; tal vez lo que quería decir era que se trataba sólo de la voz de la conciencia. Después de tres meses pudo ser dada de alta. Desde entonces no volvió a enfermar. La madre de la paciente también tuvo depresiones y se colgó en un estado de melancolía.

 

En el cuadro familiar de los pacientes con melancolía pura sólo se encuentra depresión que a menudo es acentuada aun más por un temperamento hipomelancólico. Las psicosis de los familiares, en la medida en que están bien descriptas, permiten reconocer una y otra vez el cuadro típico de la melancolía pura. En el caso de la hermana de la paciente mencionada se habló de manera algo indeterminada acerca de voces. Parece que en la melancolía pura - encontraremos lo mismo en las otras depresiones puras - las ideas pueden tomar un carácter pseudoalucinatorio. Contra un verdadero engaño de los sentidos habla el hecho de que los enfermos se quejan igual que en las demás perturbaciones subjetivas, por ejemplo las de tipo hipocondríaco, y cuanto más tienen el temor, pero no el convencimiento, de que las vivencias vienen de afuera. Luego hay que prestar atención al hecho de que la paciente y su hermana estuvieron varias veces excitadas con angustia en su casa. En la Clínica ambas estuvieron inhibidas-deprimidas y no ofrecieron ninguna manifestación de angustia. No sólo en la melancolía, sino también en los otros cuadros ocurre con frecuencia que en la casa se informa acerca de síntomas más penetrantes que los que aparecen luego en la Clínica. Esto se explicaría por el hecho de que en el medio familiar con su tratamiento con frecuencia inapropiado de parte de los familiares, se producen fácilmente reacciones anímicas que no se producen en la Clínica, porque no son expresión de la enfermedad.

Si en una melancolía pura no aparece ninguna otra psicosis en la familia, la mayoría de las veces el cuadro familiar tiene un aspecto diferente que en los casos sin carga de la enfermedad maníaco-depresiva. En las familias se encuentran, en la melancolía pura, muchas naturalezas calladas y serias, es decir, personalidades hipomelancólicas. También se encuentran una y otra vez suicidios, sin que se haya podido reconocer una psicosis. Con frecuencia, el tipo de temperamento de las pacientes es también subdepresivo. Nuestras investigaciones sobre este tema fueron mencionadas en relación con la enfermedad maníaco-depresiva.

También ocurre que un temperamento subdepresivo pasa fluidamente a una fase de melancolía pura. Luego nos enteramos con frecuencia que en un momento determinado se ha producido un descenso del temperamento, no hasta lo realmente patológico, pero de manera tal que se llega a una falta de alegría general, frecuentemente también con ideas de suicidio. Esas hipomelancolías pueden durar años y luego pasar tal vez a una fase nítida. Esas depresiones crónicas se producen también en la unión con fases de la enfermedad. El estado de carácter inequívocamente patológico dura en la melancolía pura en ocasiones un período de tiempo extraordinariamente largo. Pero por lo general suelen desaparecer, como las depresiones de la enfermedad maníaco-depresiva, en medio año o hasta un año. Volveremos a encontrar en las depresiones puras la inclinación a un curso crónico: en la melancolía pura esa inclinación corresponde más al estado subdepresivo que a las fases propias. El número de fases es en la melancolía pura en promedio mucho menor que en la enfermedad maníaco-depresiva. De ello hablaremos en la parte estadística.

 

Resumen

Por medio de la descripción clínica y el cuadro familiar creo haber probado la independencia de la melancolía pura frente a la enfermedad maníaco-depresiva. Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada maníaco. No es posible en todos los casos una delimitación clínica frente a la enfermedad maníaco-depresiva; sin embargo, los diagnósticos erróneos, tal como resultó de los controles por medio de un examen de la familia, son muy poco frecuentes. El cuadro clínico se destaca por la opresión, la inhibición psicomotora, la inhibición del pensamiento, la dificultad para tomar decisiones, el sentimiento de insuficiencia y las ideas depresivas cambiantes, pero que no son insistentes en ningún sentido. El peligro de suicidio es muy grande. Los síntomas corporales amplían, como en las melancolías de la enfermedad maníaco-depresiva el cuadro clínico. Sin embargo, son de desear las investigaciones comparativas.

 

 



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